新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房

新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房新生儿坏死性小肠结肠炎概念新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段胃肠道的一种严重、需要急救治疗的疾病。病死率为10%~50%。一、病因和发病机制：病因尚未完全明了，多认为与下列因素有关。1.胃肠道功能不成熟2.缺氧缺血性损伤3.感染性疾病4.危险因素一、病因和发病机制：1）免疫功能低下，肠粘膜内可以产生免疫球蛋白的B细胞少，只有少量分泌型IgA产生，IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。一、病因和发病机制：2）胃肠发育不成熟、运动弱、胃酸量少，胃内容物易滞留，即增加食物发酵的机会，又增加肠内致病菌落发展的危险性；一、病因和发病机制：3）肠道乳糖酶活性不高，使小肠未消化的乳糖过多，引起细菌发酵产物增多，一旦未消化的蛋白质与有机酸结合，便会因多余的化学介质（如组织胺、花生四烯酸代谢产物及氧自由基）的积累而出现有害的组织学及生物化学效应。肠腔内的发酵产物、细菌抗原及来自细菌壁的胞壁酰酞又进一步在结肠粘膜产生局灶性炎症效应。一、病因和发病机制：4.再贯注损伤新生儿窒息、呼吸衰竭、低血压、休克等重症时，机体或某一器官缺血、缺氧，经抢救好转又重新获得氧和血液灌注后发生由氧自由基引起的肠壁非缺血、缺氧性损害，进一步降低肠粘膜的屏障作用。•新生儿窒息、呼吸衰竭、低血压、休克等重症时机体或某一器官缺血、缺氧，经抢救好转又重新获得氧和血液灌注后发生由氧自由基引起的肠壁非缺血、缺氧性损害，进一步降低肠粘膜的屏障作用。三、临床表现本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于生后2~3周内发病，大多发生于生后2~12天。有报道于生后24小时内发病者。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表现。三、临床表现1.腹胀：常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。三、临床表现2.呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。三、临床表现3.腹泻、血便：一般先有腹泻，排水样便，一日5~6次至10次左右。起病1~2日或数日后可排血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。三、临床表现4.大多数病例病情发展快感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有DIC表现，四肢厥冷、苍白甚至面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。三、临床表现5.其他并发败血症者，全身中毒症状更重。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿孔则有气腹。五、实验室检查：1粪便检查潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。五、实验室检查：2血象白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。五、实验室检查：3血培养如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。五、实验室检查：4腹腔穿刺穿刺液涂片及培养大多为杆菌。五、实验室检查：5腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。五、实验室检查：6超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。NEC的分期Ⅰ期：全身症状和体征：体温不稳定，呼吸暂停，神萎。肠道症状和体征：胃残留奶增加，中腹部膨胀，呕咖啡样物，大便潜血阳性。腹部X线平片：肠充气或正常，肠功能性梗阻（轻）NEC分期Ⅱ期全身症状和体征:同上，轻度代酸和轻度血小板减低。肠道症状和体征：同上，肠鸣音消失，腹部可有压痛，无/有腹壁红肿，粪带血或黑色。腹部X线平片：肠胀气，肠功能性梗阻，肠壁囊样积气，无/有腹水。NEC分期Ⅲ期全身症状和体征:同上，低血压，重度呼吸暂停，重度呼酸和代酸，无/有DIC。肠道症状和体征：同上，腹膜炎体征，压痛明显，腹胀明显，无/有肠穿孔粪黑色或鲜血。腹部X线平片：同上，可出现腹水，无/有气腹。六、诊断和鉴别诊断凡新生儿特别是早产儿、足月小于胎龄儿，围产期有明显缺氧史或其他诱因者应密切观察，有精神面色改变，出现腹胀，轻度腹泻时立即摄腹部X线片并做大便潜血试验对早期诊断有助，一次腹部X线片未见阳性表现者，应连续做X线片的动态观察，往往在第2次、第3次腹片即可见NEC的X线表现。七、治疗1绝对禁食：用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病情发展而定，一般8~12天。轻症有时禁食5~6天即可，重症有时需禁食10~15天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。七、治疗先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每次3~5ml，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次3~5ml开始，以后可渐增加，每次增加2ml，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。七、治疗有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚至病情恶化。禁食期间营养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，可以从周围静脉滴入。七、治疗2.抗生素：静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。七、治疗3.加强护理：如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记出入量及胃肠减压抽吸量。七、治疗4.外科治疗指征为：1）发生气腹；2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。八、预防：1预防早产。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施有以下几部分组成：1．护理要点(1)对禁食7～14d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。(4)做好病情解释，使家长积极配合治疗2．护理措施针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。(1)感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。①将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在22～24℃，相对湿度55%～65%。②密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施③体温高于38℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。⑤腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。⑥遵医嘱禁食7～14d，胃肠减压期间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。⑦遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施⑧严格记录患儿24h液体出入量。⑨持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。⑩监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。①仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。②对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。③如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施④注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。⑤保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施(3)维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。①严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施②监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%～2%，早产儿最多不下降体重的15%～20%，足月儿最多不下降体重的5%～10%。③评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%—30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%～50%。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施④减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度22～24℃，相对湿度55%～65%；使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。⑤监测大便情况：仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施⑥观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于1～3ml／kg，尿比重为1.008～1.012。⑦每2～4h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。⑧补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施(4)加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加15～30g)，能耐受静脉补充必要的营养。①禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。②测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施③每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。④过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施(5)预防并发症：腹膜炎、肠穿孔，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，住院期间不发生严重的并发症。①密切观察病情，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状：发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应立即与医生取得联系。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施②当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。③观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现；监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施④监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低，注意观察腹部情况，必要时每小时测量腹围，每2h测量体温。⑤避免恢复进食过早，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液，补充热量及营养。新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施