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防災管理者(4)選任（解任）届出書東京消防庁年月日消防署長殿届出者住所フリガナ氏名○印下記のとおり防災管理者を(4)選任(解任)したので届け出ます。防災管理対象物所在地名称電話()用途〔(）項〕収容人員管理権原単一権原・複数権原区分名称用途収容人員※消防法施行令第２条を適用するもの※※届出者の管理する事業所防災管理者選任フリガナ氏名・生年月日年月日生住所選任年月日年月日職務上の地位資格講習講習機関修了年月日年月日種別防災管理（新規講習・再講習）修了証番号その他令第47条第１項第号()、規則第51条の５第号()解任フリガナ氏名・生年月日年月日生住所解任年月日年月日解任理由その他必要事項※※※受付欄※※※経過欄備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。２法人組織の場合、届出者の欄は、届出事業所の管理については権原を有する者の事業所の所在地・名称及び代表者の職・氏名を記入すること。３※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに記入すること。４※※印の欄は、複数権原の防火対象物の場合について、届出者の管理する事業所を記入すること。５消防法施行令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要事項欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。６※※※印の欄は、記入しないこと。(1)(2)(3)(5)(6)(7)(9)(8)(10)(11)(12)(14)(13)(15)(16)(17)(19)(18)(20)(22)(21)(23)(24)(25)【記入例】項目記入要領(1)年月日届出書の提出年月日を記入します。(2)宛先当該防火対象物を所轄する消防署長宛とします。(3)届出者１当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印します。（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職･氏名を記入します。）２個人企業の場合は、住所登録してある住所とします。(4)－｢選任(解任)｣－１｢選任(解任)｣のうち、不要の文字をで抹消します。２同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。(5)所在地当該防火対象物の所在地を記入します。(6)名称「○○株式会社○○工場」､｢○○銀行○○支店｣、又は｢○○ビル｣等当該防火対象物の名称及び電話番号を記入します。(7)用途当該防火対象物の用途を政令別表第1に掲げる用途区分及び項区分により｢工場･(12)項ｲ｣､｢事務所･(15)項｣､｢複合用途･(16)項ｲ｣の要領で記入します。(8)収容人員規則第1条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。(9)管理権原当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は｢単一権原｣を、分かれる場合は｢複数権原｣を○で囲みます。(10)※消防法施行令第２条を適用するもの１同一敷地内に同一管理権原の２以上の建物がある場合、各棟ごとの名称、用途及び収容人員を記入します。２棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。(11)届出者の管理する事業所１複数権原の防火対象物にあっては、届出者の管理する事業所の名称、用途及び収容人員を記入します。２事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには用紙を添付します。防災管理者選任(12)氏名･生年月日防災管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。(13)住所防災管理者となる者の住所を記入します。（住民登録してある住所）(14)選任年月日管理権原者から当該防火対象物の防災管理者として指名選任された年月日(又は届出年月日)とします。(15)職務上の地位防災管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等(16)講習機関防災管理講習を受けた機関名を記入します。例）｢東京消防庁｣、｢大阪市消防局｣、｢○○消防本部｣等(17)種別受講した防災管理新規講習のみ受講の場合は新規講習を、再講習を受講している場合は再講習を○で囲みます。(18)修了年月日講習を受けた修了証に記載されている年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている年月日を記入します。(19)修了証番号東京消防庁の講習を修了した場合は、修了証に記載してある修了証番号を記入します。(20)その他講習修了以外の資格で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。例規則第２条第１号(安全管理者)解任(21～23)氏名･生年月日等前記選任の例により記入します。(24)解任理由｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。(25)その他必要な事項１新たに防災管理者が必要になった理由等を簡記します。｢法令施行、新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加｣等２委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」及び「防災管理者の選任が困難な事由」を記入します。「共同住宅、外部選任、（その他）」「２号対象物、内部選任（少従業員）」等３その他必要な事項を記入します。