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闭孔疝(obturatorhernia)概述定义：腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2～3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。闭孔解剖流行病学本病临床罕见国外学者总结15年间疝修补15098例，其中仅有8例11个闭孔疝，占同期疝修补的0.073%；国内林言箴(1974～1983)总结腹外疝治疗995例，其中闭孔疝仅5例，约占腹外疝总数的0.5%；李沛辉(1977～1994)报道腹外疝1182例中，有闭孔疝14例，占总数的1.18%。闭孔疝多见于老年体格瘦弱者，以70～80岁为高发年龄，尤其多见于经产和多产老年妇女，国外报道，男女发病率之比为1∶6。李经伦等收集国内文献报道(1963～1996)的闭孔疝44例，其中男女比例为1∶10，发病年龄49～87岁。流行病学闭孔疝内容物多为小肠，是肠梗阻的少见病因之一。Rogers(1960)复习文献报道的3000例机械性小肠梗阻中，有12例因闭孔疝引起，占0.4%。病因这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关。闭孔管宽大闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。消瘦多病体弱、营养不良、消瘦。“瘦小老妇人疝”（littleoldladys’hernia）。以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。腹内压增高导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。发病机制1.形成过程闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。闭孔疝的疝内容物主要是小肠，嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及Meckel憩室等。2.疝出途径疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出。②疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出。发病机制③疝囊向下向前，从闭孔内、外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及肿物。3.病理生理闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神经(腰2～3)从中穿过。内脏或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧的间歇性疼痛、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。发病机制故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状。若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显肠梗阻症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。临床表现始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。1.症状(1)Howship-Romberg征：即闭孔神经受到压近时，腹股沟区及大腿前内侧出现刺痛、麻木、酸胀感，并向膝内侧放射。当咳嗽，伸腿外展、外旋时，由于内收肌对闭孔外肌的牵拉，疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。此征在闭孔疝中的发生率为20.2%～100%不等。在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部、膝关节内侧肌肉疼痛或酸胀不适。临床表现Somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一感觉过敏的区域。(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%～100%的病人有肠梗阻症状。由于闭孔由骨质和坚韧腱膜组成，位置较深而狭小，疝环缺少弹性，多数病人疝块小而不明显，主要以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻。2.体征(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。临床表现并发症老年患者对疼痛反应迟钝，常常因不能及时诊治而发生疝内容物绞窄，出现绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。延误治疗者，可发生肠坏死穿孔、股部脓肿及肠瘘。据国外学者统计，肠坏死、肠穿孔发生率达50%，病死率13%～40%；国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80%，病死率12%～75%。实验室检查当临床并发症发生时，实验室检查会有阳性发现，例白细胞计数升高。其他辅助检查1.X线检查(1)腹部及骨盆X线平片：有以下影像特征：①一般肠梗阻影像表现。②梗阻近端扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方，改变体位后复查此征象不变。③闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔，此为闭孔疝的典型X线表现。(2)疝囊造影：适应于肠梗阻症状间歇性出现者。发作间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝的疝囊。(3)CT扫描：CT扫描有助于本病的诊断。未嵌顿时骨盆扫描可见闭孔肌和耻骨肌之间有低密度致密影，肿块表现为较对侧明显不同的含气密度及肠管扩张；嵌顿后可见肠影从闭孔内侧进入闭孔，且该闭孔内肠影以上的肠管有肠梗阻征象，即可诊断闭孔疝。闭孔疝的CT表现CT对闭孔疝非常有价值，绝大多数能明确诊断，其准确率可达100%其他辅助检查2.B超检查在压痛部位可见到异常的肠管反射波。诊断闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显，多以不明原因的急性肠梗阻入院，故术前断困难，误诊率高达70%以上。临床医生应想到本病，仔细分析病史，结合本病的临床特点和X线表现，是可做出正确诊断的。1.病史特点(1)老年女性、消瘦，以往可能有类似发作史、多次妊娠分娩史、习惯性便秘等病史的病人应高度警惕。(2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作，平卧或休息后缓解。诊断2.体征(1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg征时，应考虑本病。(2)腹股沟韧带下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。(3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有条索状肿块，且有触痛；但肿物不明显时，也不能排除本病。3.辅助检查腹部及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。诊断间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，CT有时可帮助明确诊断。鉴别诊断综合文献闭孔疝常易误诊为下列疾病，需要认真鉴别。1.肠梗阻闭孔疝小而深、剧烈的腹部疼痛易掩盖其他症状。与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是：①无Howship-Romberg征。②直肠或阴道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛。③腹部及骨盆X线检查，在耻骨前支处未见有透光度增强的闭孔。CT检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。2.腹膜炎临床常易将Richter氏疝误诊为腹膜炎。由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状。鉴别诊断疝囊底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄坏死，并易误诊为腹膜炎。但腹膜炎①无Howship-Romberg征。②直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。③无闭孔疝的影像学表现等。3.类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛闭孔疝的始发症状为闭孔神经痛，常被误诊为类风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰骶痛等。但后者疾病无Howship-Romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检、X线检查等可与之相鉴别。鉴别诊断4.股疝疝块于股静脉内侧的卵圆窝处突出，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股深层、股三角的下端突出。结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛，外展患肢，肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。5.急性阑尾炎Richters疝小肠部分肠壁嵌顿，病人仍有排气、排便，嵌顿出现肠管坏死时，炎症渗出刺激引起右下腹压痛伴体温升高，易误诊为急性阑尾炎。但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛、结肠充气试验阳性，早期无肠梗阻表现，无Howship-Romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前壁无条索状伴触痛肿物。鉴别诊断6.输尿管结石有腹部绞痛及放射痛、血尿，B超、CT、IVU可显示肾盂、输尿管积水和输尿管结石影像。但无肠梗阻及Howship-Romberg征，直肠或阴道指检、腹部及骨盆X线平片也无本病的相关表现。治疗闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位比用于其他各类疝更加危险，手术是惟一有效的治疗方法，一旦确诊或疑诊为本病所致肠梗阻，应选择手术治疗。手术径路有多种，有人主张在腹股沟韧带下方，肿块表面做纵切口，将内收长肌和耻骨肌分别向内、外侧牵开，显露疝囊。Milligan主张腹股沟切口，切开腹股沟管后壁以显露闭孔管。也有人主张经耻骨上径路，即Cheathe-Henry径路，在耻骨经横切口，横形切断腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵开。治疗向上推开腹膜，牵开膀胱，直接显露闭孔管。但由于多数闭孔疝在术前难以确诊，即使术前确诊，按上述两种经路也难以了解肠段生机情况以及进一步处理。因此多数学者主张经腹部径路。1.腹部径路手术经腹切口具有如下优点：有利于急性肠梗阻的确诊、判断肠管生机及做出相应处理；易于暴露左右闭孔管口；做修补时能妥善保护好闭孔神经与血管。手术要点：作下腹部正中或正中旁切口，将小肠牵拉至腹腔上部后，有助于显露各种腹外疝的内口及钳闭的肠管。治疗若证实为闭孔疝嵌顿后，显露闭孔内口并用弯血管钳或手指轻柔地扩张狭窄环，以利肠袢回纳。一般情况下，扩张狭窄环后钳闭的肠管在适当牵引下均可回纳。如还纳仍困难，则需要用尖刀沿着有沟探子切开少许闭孔管内口的纤维环；切开时应从疝囊的内侧向内向下切开，以避开闭孔血管和神经。必要时还可以同时在腹股沟韧带以下大腿根部的闭孔体表加做纵形切口，从疝囊底部向上轻轻推压疝块，以助复位。复位后认真检查肠管的生机，小范围点状坏死者，可予包埋缝合；小面积片状坏死者，可修剪局部后再缝合；有大片状坏死时，应行肠管切除术并附加腹腔引流术。治疗然后，用血管钳夹住疝囊底部，翻转拉入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊。对污染较重的闭孔管，要彻底清洗局部，置入适量抗生素后缝合闭孔管。对于闭孔的修补，应根据当时的具体情况而定。闭孔区因肠坏死而有严重污染或病人全身情况危重而须尽快结束手术者，可暂不做任何修补，应充分引流。据文献报道，未做修补者的疝复发率也很低。若环口仅容指尖，可在直视下用粗丝线直接将闭孔膜之游离缘与相对的耻骨骨膜缝合数针，或间断缝合闭孔内肌和闭孔筋膜2～3针即可。治疗闭孔较大，缝合后张力过大或周围组织薄弱不能缝合时，可在切口范围内切取腹直肌前鞘或应用人工网片(涤纶、teflon、marlex)填补缝合内口。缝合时须注意勿损伤闭孔神经、血管。2.耻骨后腹膜外(Cheathe-Henry径路)手术在耻骨上方做横切口，按同一方向切开腹直肌前鞘，将双侧腹直肌(主要为患侧)向外牵引。把腹膜推向头侧，膀胱牵向足侧，将疝囊及其内容物游离出闭孔管并妥善处理。3.经闭孔部径路(腹股沟韧带下大腿根部切口)手术病人平卧位，垫高患者臀部，大腿轻度弯曲并内收以放松内收肌群。治疗在腹股沟韧带下方股内侧耻骨肌与内收长肌间做纵形切口，或疝块凸起处作垂直切口。切开阔筋膜，暴露内收长肌，并拉向内侧；将耻骨肌拉向外侧，必要时可离断其耻骨附着处一部分，即可显露疝囊。切开疝囊底部，仔细检查内容物，若有肠坏死则改行剖腹手术，若无肠坏死则将肠管还纳腹腔。疝囊处理同上。将耻骨肌与相对的骨膜缝合数针以修补闭孔管。缝合伤口，不放引流。4.经腹股沟径路手术切口入路类似于腹股沟疝或股疝的经腹股沟部手术。治疗按纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至腹股沟管外环后，将圆韧带(或精索)及联合腱牵拉向内上方，切开腹股沟管后壁组织至腹膜，向头侧推开腹膜，经腹膜外暴