08 第八章 消化系统疾病患儿的护理

卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供本科护理学类专业用《儿科护理学》（第5版）主编：崔焱第八章消化系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGastrointestinalDisorders林晓云（福建医科大学护理学院）目录儿童消化系统解剖生理特点口炎胃食管反流婴幼儿腹泻1234学习目标•识记–复述儿童消化系统解剖生理特点–说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体–说出定义：婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻学习目标•理解–比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点–解释胃食管反流的病因和发病机制、临床特点及治疗要点–说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制–概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点•运用–对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理–对胃食管反流患儿进行正确护理（包括体位护理、饮食护理和用药护理等）–应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理学习目标核心名词•Stomatitis•Thrush•Gastroesophagealreflux•Infantilediarrhea•Physiologicaldiarrhea•口炎•鹅口疮•胃食管反流•小儿腹泻•生理性腹泻•口腔–唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染。–唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物。–5～6个月可出现生理性流涎。一、儿童消化系统解剖生理特点•食管、胃–易发生胃食管反流、溢奶与呕吐。–胃容量：新生儿30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml，5岁时700～850ml。–胃排空时间：水1.5～2h，母乳2～3h，牛奶3～4h。一、儿童消化系统解剖生理特点•肠–较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转。–肠壁薄，致毒素吸收引起腹泻。•肝–解毒功能差，易发生肝肿大和变性。一、儿童消化系统解剖生理特点•胰腺–淀粉酶低，3个月以前不宜喂淀粉类食物。•肠道细菌–胃内无菌–肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主。一、儿童消化系统解剖生理特点•健康儿童粪便–母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日2～4次。–人工喂养儿粪便：淡黄色、较干、有臭味、呈中性或碱性反应，每日1～2次，易便秘。–混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加转乳食物后接近成人。一、儿童消化系统解剖生理特点二、口炎（stomatitis）口腔黏膜的炎症•鹅口疮（thrush，oralcandidiasis）–病原体：白色念珠菌。–临床特点•特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物。•部位：颊黏膜、舌、齿龈、上颚及咽部。•性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血。一般无全身症状，不影响食欲。–治疗要点•保持口腔清洁。•局部用药：制霉菌素液、制霉菌素甘油。二、口炎•疱疹性口炎（herpeticstomatitis）–病原体：单纯疱疹病毒。–临床特点•特征：发热疱疹溃疡。•部位：口腔黏膜任何部位，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内。•症状：局部疼痛、流涎、拒食。–治疗要点•保持口腔清洁。•局部用药：锡类散、冰硼散。•对症处理。二、口炎•溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）–病原体：链球菌、金葡菌等细菌。–临床特点•特征：充血水肿、糜烂或溃疡。•部位：舌、唇内、颊黏膜等处。•症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热。–治疗要点•控制感染。•保持口腔清洁及局部处理，5%金霉素鱼肝油•补充水分和营养。二、口炎•常见护理诊断/问题–口腔黏膜改变与口腔感染有关–疼痛与口腔黏膜炎症有关–体温过高与口腔感染有关–营养失调：低于机体需要量与拒食有关–知识缺乏缺乏本病的预防及护理知识口炎护理二、口炎•护理措施–口腔护理：2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药。进食后漱口，多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁。–正确涂药：堵涂闭。涂药后不可马上漱口、饮水、进食。二、口炎•护理措施–饮食护理高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，宜微温或凉、不宜热，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂局部。对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养。二、口炎•护理措施–发热护理–健康教育教育孩子养成良好的卫生习惯；避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜；培养良好的饮食习惯（均衡饮食）；食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒。二、口炎•指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）两种。三、胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）•病因和发病机制–抗反流屏障功能低下•LES压力降低•LES周围组织薄弱或缺陷–食管廓清能力降低–食管黏膜的屏障功能破坏–胃、十二指肠功能失常三、胃食管反流•临床表现–呕吐新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现；年长儿以反酸、暖气等症状多见–反流性食管炎•烧灼感•咽下疼痛•呕血和便血三、胃食管反流•临床表现–Barrette食管–食管外症状•呼吸系统症状：①呼吸道感染；②哮喘；③窒息和呼吸暂停•营养不良•其他：①如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、龋齿等；②sandifer综合征；③婴儿哭吵综合征三、胃食管反流•辅助检查–食管钡剂造影–食管pH值动态监测–其他检查：如食管胆汁反流动态监测、食管动力功能检查、食管内镜检查及黏膜活体组织检查等三、胃食管反流•治疗要点–体位治疗–饮食治疗–药物治疗–手术治疗三、胃食管反流•治疗要点–药物治疗•促胃肠动力药：多潘立酮（吗叮啉）西沙必利（普瑞博思）•抑酸和抗酸药：西咪替丁、奥美拉唑（洛赛克）氢氧化铝凝胶•黏膜保护剂：硫糖铝、硅酸铝盐三、胃食管反流•治疗要点–手术治疗•手术指征：–经内科治疗6～8周无效，有严重并发症；–严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；–有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；–合并严重神经系统疾病。三、胃食管反流•常见护理诊断/问题–有窒息的危险与溢奶和呕吐有关。–营养失调：低于机体需要量与反复呕吐致能量和各种营养素摄入不足有关。–疼痛与胃内容物反流致反流性食管炎有关。–知识缺乏患儿家长缺乏本病护理的相关知识。三、胃食管反流•护理措施–保持适宜体位新生儿和小婴儿以前倾俯卧位为最佳，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时宜采取仰卧位及左侧卧位；年长儿在清醒状态下以直立位和坐位为最佳，睡眠时宜采取左侧卧位，将床头抬高20～30cm。三、胃食管反流•护理要点–合理喂养少量多餐，母乳喂养儿增加哺乳次数，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。年长儿以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食。避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。三、胃食管反流•护理要点–用药护理吗叮啉应饭前半小时或睡前口服。服用西沙必利时，不能同时饮用橘子汁，同时注意观察心率和心律的变化。西咪替丁应在进餐时或睡前服用效果好。三、胃食管反流•护理要点–手术护理术前配合做好各项检查和支持疗法。术后根据手术方式做好术后护理，应保持胃肠减压，做好引流管护理，注意观察有无腹部切口裂开、穿孔、大出血等并发症。三、胃食管反流•护理要点–健康教育对新生儿和小婴儿，告知家长体位及饮食护理的方法、重要性和长期性。指导家长观察患儿有无发绀，判断患儿反应状况和喂养是否耐受，新生儿每日检测体重。带药出院时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量和不良反应。三、胃食管反流是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。四、婴幼儿腹泻（infantilediarrhea）四、婴幼儿腹泻•病因1.消化系统发育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重3.机体防御功能差(1)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低(2)胃酸偏低、排空快(3)易发生肠道菌群失调4.人工喂养5.肠道菌群失调-易感因素-感染因素肠道内感染主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。•病毒感染轮状病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、NorwalkV等。病毒腹泻常发生在秋冬季节。四、婴幼儿腹泻•病因-感染因素肠道内感染•细菌感染－夏季多见•致腹泻大肠杆菌（5组：a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EGEC）e.黏附－集聚性大肠杆菌（EAEC）•空肠弯曲菌•耶尔森氏菌•其他：变形杆菌、金黄色葡萄球菌等四、婴幼儿腹泻肠道内感染–真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌–寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫肠道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等四、婴幼儿腹泻-感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷过热-非感染因素四、婴幼儿腹泻•病因•发病机制包括4种类型：渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常－肠道运动功能异常四、婴幼儿腹泻（1）病毒损害小肠绒毛细胞细胞变性、坏死、脱落回吸收水、电解质能力下降吸收障碍性腹泻。（2）双糖酶活力降低消化不全产物积滞肠腔渗透压增加水和电解质的丧失渗透性腹泻。临床上以水样便为特征。病毒性肠炎四、婴幼儿腹泻•发病机制1.肠毒性肠炎：主要通过其产生的肠毒素使水及电解质向肠腔内转移，肠道分泌增加，呈分泌性腹泻，导致水样便，如产毒性大肠杆菌。2.侵袭性肠炎：侵入肠黏膜组织，产生广泛的炎性反应，引起渗出和溃疡，呈渗出性腹泻，导致血便或黏液样便，如侵袭性大肠杆菌。细菌性肠炎四、婴幼儿腹泻•发病机制消化过程障碍食物积滞小肠－局部酸度下降非感染性腹泻发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加腹泻、脱水、电解质紊乱、中毒症状四、婴幼儿腹泻•发病机制1．急性腹泻病程＜2周的腹泻。2．迁延性腹泻病程在2周至2个月之间的腹泻。3．慢性腹泻病程＞2个月的腹泻。临床分期•临床表现四、婴幼儿腹泻腹泻共同的临床表现•轻型腹泻–多为饮食因素或肠道外感染引起。–胃肠道症状：腹泻，大便＜10次／日，量少，呈黄色或黄绿色，酸味，大便镜检大量脂肪球。–无明显脱水及全身中毒症状。四、婴幼儿腹泻•临床表现腹泻共同的临床表现•重型腹泻–多由肠道内感染所致。–全身中毒症状明显。–胃肠道症状重：腹泻，大便＞10次/日数十次，量多，大便蛋花汤样、水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛。–水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低镁、低磷等。四、婴幼儿腹泻•临床表现几种常见类型肠炎的临床特点•轮状病毒肠炎（秋季腹泻）–秋冬季发病；–6个月～2岁多见；–起病急，伴发热和上呼吸道症状，中毒症状较轻；–病初即出现呕吐，先吐后泻；–大便为水样或蛋花汤样，无腥臭味，次数多、量多、水多（三多）；–多为自限性疾病，病程3～8天。四、婴幼儿腹泻•临床表现几种常见类型肠炎的临床特点•大肠杆菌肠炎5～8月发病–ETEC（产毒性）•症状轻重不一。•大便呈蛋花汤样、水样。•大便镜检：无白细胞。–EIEC（侵袭性）•起病急、中毒症状重、高热、休克。•腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味。•大便镜检：大量白细胞、红细胞。四、婴幼儿腹泻•临床表现•大肠杆菌肠炎5～8月发病–EPEC（致病性）•起病较缓。•大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液。•镜检：有少量白细胞。–EGEC（出血性）•潜伏期3～7天。•黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味，伴腹痛。•大便镜检：大量红细胞。几种常见类型肠炎的临床特点四、婴幼儿腹泻•临床表现•抗生素诱发的肠炎–金黄色葡萄球菌肠炎•多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关。•中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱。•大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便。•镜检大量脓细胞。几种常见类型肠炎的临床特点四、婴幼儿腹泻•临床表现•抗生