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临床医学概论复习要点（20120628）（于峰老师部分）1．病史、主诉、症状、体征（概念）病史：同患者或知情人假以交谈方式了解疾病的发生、演变和诊治过程，将其经过分析、归纳、整理并记录下来，即为病史。主诉：是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因。症状、部位、时间三要素。症状：病人主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。体征：医生或其他人能客观检查到的异常改变。2．常见症状：发热、心悸、呕吐、呼吸困难、膀胱刺激征等等（概念、特点）发热：当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超过正常范围。稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症。呕吐：胃内容物经食管逆向流出口腔的反射性动作。反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭神经功能障碍。呼吸困难：患者主观感到通气不足，呼吸费力，客观检查有呼吸频率、节律和深度的异常改变。肺源性呼吸困难（吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难）、心源性呼吸困。膀胱刺激征：尿频、尿急与尿痛三者合称膀胱刺激征。尿频：单位时间内排尿次数增多。尿急：患者有一定尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛：患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或灼热感。外科1．无菌消毒有哪些方法？a)机械灭菌法b)化学消毒法消灭伤口、皮肤、某些物体和空气中的细菌（碘酊、碘伏、苯扎溴铵）；浸泡机械消毒。c)气体熏蒸法甲醛（40%），乳酸（80%），空气消毒；环氧乙烷气体灭菌。d)高压蒸气灭菌法最常用，最有效，30Mine)煮沸灭菌法(煮沸后再持续15min)f)火焰灭菌法g)微波灭菌法2．围手术期处理的基本内容（参见书本P44）1）手术的类型急症手术、限期手术、择期手术2）手术前的一般准备心理准备、适应性锻炼、饮食的管理、肠道的处理、手术前用药3）术前的特殊准备4）手术的切口记录5）术后并发症的防治3．常见术后并发症1）急性大出血2）肺不张3）急性胃扩张4）腹胀尿潴留5）切口裂开6）手术后感染7）静脉血栓形成4．水、电解质代谢失调的类型及主要特点（参书P48）1）水和钠的代谢紊乱等渗性缺水：外科患者最易发生，细胞外液迅速减少。（急性缺水）低渗性缺水：缺水少于缺钠，细胞外液低渗。分轻中重三度。（继发性缺水）高渗性缺水：缺水多于缺钠，患者口渴。（原发性缺水）水中毒：入水总量超过排水量。较少发生。（稀释性低血钠）2）钾的异常（正常位3.5-5.5mmol/L）低钾血症：肌无力，心脏受累高血钾症钙的异常：正常为2.25-2.75mmol/L，相当恒定低钙血症，高钙血症镁的异常：镁缺乏，镁过多磷的异常：低磷血症，高磷血症5．酸碱平衡失调的类型及其临床特点1）代谢性酸中毒：酸性物质积聚多，或HCO3-丢失过多，补充药物为碳酸氢钠轻度无明显症状，重度疲乏、嗜睡等。呼吸加深加快。呼出气有酮味。患者常伴缺水症状，易并发心律不齐，急性肾功能不全和休克。2）代谢性碱中毒：H+丢失多或HCO3-增多无明显表现，呼吸变浅变慢，或嗜睡、精神错乱等神经精神异常。严重者可由于脑代谢障碍而昏迷。3）呼吸性酸中毒：肺泡通气功能减弱，不能充分排出CO2,高碳酸血症。治疗原发疾病。患者胸闷、呼吸困难、头痛。严重者血压下降、昏迷。脑缺氧可引起脑血肿甚至呼吸骤停。4）呼吸性碱中毒：排出CO2过多。大多患者呼吸急促（可用纸袋罩住口鼻）。眩晕、肌震颤及手足抽搐，手足和口麻木、针刺感。6．营养支持的概念包括肠内营养和肠外营养。肠内营养（EN）：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。整个过程符合生理。肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。7．心肺脑复苏的概念以及抢救的基本步骤心肺复苏：由于各种原因导致心跳、呼吸骤停，紧急采取恢复循环、呼吸和脑功能的抢救措施，称之心肺脑复苏（CPCR）。基本步骤：初期复苏（基础生命支持BLS）A.气道通畅（Airway）（头后仰，托下颔，张口）B.人工呼吸（Breathing）C.人工循环（Circulation）（胸前锤击）二期复苏（进一步生命支持ALS）D.药物治疗（Drugs）E.心电监护（ECG）F.心脏除颤（Fibrillation）复苏后期处理(持续生命支持PLS)G.诊断（Gauging）H.低温（Hypothermia）I.加强治疗（IntensiveCare）8．颅脑外伤的分类、主要临床表现头皮损伤：头皮血肿（皮下血肿、帽状睫膜下水肿、骨膜下水肿）头皮裂伤头皮撕拖伤颅骨损伤：颅盖骨折（线性骨折、颅骨凹陷骨折）颅底骨折（前颅底骨折、中颅凹骨折、后颅凹骨折）脑损伤：脑震荡出现短暂性意识障碍或完全昏迷，逆行健忘皮肤苍白，出汗，血压下降，呼吸心跳减慢，各种生理反射消失神系检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞脑挫裂伤一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，持续时间长脑膜刺激征，偏瘫，失语等，脑脊液中大量红细胞继发性血肿，水肿，颅内压升高，进行性加重脑干挫伤伤后持续昏迷，有相应脑干损伤症状颅内血肿：硬膜外血肿硬膜下血肿（急性、亚急性、慢性）脑内血肿脑室内出血与水肿迟发性外伤性颅内血肿9．颅内压增高的主要症状1）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。2）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。3）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。4）脉搏、血压、呼吸的变化：初缓慢，压力增加，脉搏增加，血压升高，呼吸先深而慢，后潮式呼吸浅而快。5）意识及精神障碍：昏迷，意识模糊，嗜睡（老年人多见）。其中前三点为颅内压增高的三大主征。]\恶性肿瘤1．肿瘤的概念及其基本特征。肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。常以局部肿块表现。基本特征：组织块呈过度而不协调的生长；即便诱发刺激因素停止后，这种组织块仍不断生长。2．肿瘤的同型性、异型性。同型性：不论良性或恶性肿瘤，与发生该肿瘤的正常组织相比较，总有一定程度上的相似之处。常作为诊断其组织起源的依据。异型性：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。异型性大小是确定肿瘤良恶性的主要组织学依据。3．良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性恶性组织分化程度分化好，异型性小，与原组织形态相似分化不好，异型性大，与原组织形态差别大核分裂无或稀少，不见病理核分裂多见，可见病理核分裂生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜形成，与周围组织分界清，可推动浸润性或外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清，不能推动继发改变很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡形成转移不是复发手术切除后很少复发较多复发对机体影响较小，局部压迫或阻塞较大，坏死，出血，感染，恶病质4．肿瘤的生长方式及其扩散肿瘤的生长方式：1）膨胀性生长：多数良性瘤的生长方式。呈结节状，有完整的包膜，与周围组织分界清晰。2）外生性生长：发生在体表，体腔表面或管道器官的腔面的肿瘤，向表面生长。3）浸润性生长：恶性肿瘤。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内。肿瘤的扩散1）浸润（直接蔓延）2）转移（metastasis）（1）淋巴道转移（2）血道转移（3）种植性转移5．肿瘤的命名与分类（根据组织起源分类）良性肿瘤一般称为××瘤脂肪瘤癌：上皮组织肿瘤鳞状细胞癌恶性肿瘤肉瘤：间叶组织肿瘤纤维肉瘤母细胞瘤：幼稚组织肿瘤神经母细胞瘤恶性××瘤：不宜用上述恶性黑色素瘤习惯用法：白血病霍奇金淋巴瘤交界性肿瘤良恶性难分辨的肿瘤一般原则：部位（器官）和/或组织（细胞）的名称+肿瘤学分类即，据组织来源分为上皮组织肿瘤、间叶组织肿瘤、淋巴网状组织肿瘤、神经组织肿瘤、性腺、生殖细胞肿瘤、胚胎残余组织肿瘤及组织来源未定肿瘤。6．肿瘤标志物的概念及临床常用的肿瘤标志物肿瘤标志物：指示体内肿瘤存在并反映其一定生物学特性的生化物质。肿瘤细胞分泌的标志物：甲胎蛋白(AFP)宿主反应产生的标志物：血清铁蛋白(SF)不排泌到循环体液的标志物：肿瘤基因或相应肿瘤的特异蛋白等。7．肺癌、肝癌的分类及其临床表现。1）肺癌肺癌按解剖学部位分类：中央型肺癌，段支气管以上，占3/4周围性肺癌：段支气管以下，占1/4肺癌按组织学分类：小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌肺癌临床表现：肺部症状：包括刺激性咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、发热、咳血丝痰。胸部侵犯症状：包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。肺外症状：一般症状：发热、体重减轻、颅内压升高。副肿瘤综合征：Pancoast肿瘤：（Horner’s综合征：眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部无汗）大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有6%的患者在诊断时是无症状的。2）肝癌肝癌的大体分型块状型、结节型、弥漫型、小肝癌型组织学分型肝细胞型、胆管细胞型、混合型肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。1.肝区疼痛2.消化道症状：胃纳减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻3.全身表现：乏力、消瘦、全身衰弱。发热一般为低热。4.转移灶症状5.伴癌综合症肝癌的体征1.肝肿大（进行性）2.脾肿大3.腹腔积液4.黄疸5.肝区血管杂音6.肝区磨擦音7.转移灶相应体征从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型1.早期肝癌2.典型的临床型肝癌3.急腹症型4.寒热型5.黄疸型6.消化道出血型精神神经1．精神疾病特点，及与神经疾病的关联与区别患者特点：精神疾病者中除神经症外，精神病者否认自己患有精神异常，即自知力缺乏。病程特点：对精神病者的检查和观察应以生物学和心理学的观点进行。治疗特点：精神疾病的病因迄今还未完全阐明。一般强调心理学治疗和环境治疗。药物治疗也是重要不可缺的。精神医学是研究精神疾病的病因、机理、症状、诊断、防治和健康者心理保健的医学。神经医学是研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的病因、机理、症状、诊断和治疗的医学。两种疾病都是研究神经系统病变的医学。两者的区别，只是病变部位、病变性质和症状表现不同而已。精神疾病的病变主要在脑部，其病变性质除脑器质性病变外，其它疾病大都属于机能性病变，找不出明显结构的改变。症状主要表现为感知觉、注意、记忆、思维、情感、意志等活动障碍。神经病的病变不仅是脑部，而是所有中枢神经系统和周围神经系统，是属于器质性病变。有神经组织结构的病变，症状表现为感觉、运动、反射和植物神经系统的障碍。脑器质性精神障碍，如脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、脑炎和变性等精神障碍，即有神经系统体征和症状，也有各种精神障碍。如精神分裂症、躁狂抑郁症、心因性精神障碍、神经症等只有精神症状，而无神经系统体征或症状。因而精神疾病和神经病中，有的两者难以严格区分。有的彼此分离，也有相互关联。2．精神分裂症的发病机制及临床常见类型发病机理：1.生化代谢障碍多巴胺假说（多巴胺能活性过度）五羟色胺(5-HT)传递障碍假说（5-HT能活性降低）2.高级神经活动症理生理学假说3.免疫学假说4.心理学发病机理5.大脑两半球功能不平衡学说常见类型：一、偏执型：又称妄想型二、单纯型：青少年，以精神活动逐渐减退为主要表现。行为孤僻，懒散，被动。三、青春型：青春期，精神活动活跃且杂乱多变为主。四、紧张型：青春期、中年，以紧张性木僵或紧张性兴奋为主要表现。3．躁狂抑郁症的临床类型及主要临床表现临床类型：躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。临床表现：躁狂发作：情感高涨、思维迅速、言语与动作增多；抑郁发作：情感低落、思维缓慢、言语和动作减少。单相型发作：在整个病程中仅有躁狂或抑郁发作；双向型发作：在病程中既有躁狂发作又有抑郁发作，两者可呈规则或不规则的交替发作。4．癫痫的概念及常见类型癫痫：反复发作的大脑神经元的不正常同步性的过度放电导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。一、全身强直-阵挛性发作：又称大发作