静脉输液常见并发症与防治

静脉输液常见并发症与防治“最佳实践”BestPractice苏州大学附属第一医院邹叶芳您遇到过这样的困扰吗？2010年中国用了输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输液8瓶，远高于国际上2.5~3.3瓶的水平中国每年因药物的不良反应死亡的人数高达20万，其中大部分和输液有关输液治疗常见并发症•穿刺失败•静脉炎•渗出、组织坏死•导管堵塞输液治疗常见并发症•穿刺失败•静脉炎•渗出、组织坏死•导管堵塞刺破静脉穿刺技术不熟练使导管尖端受损穿刺过度刺破静脉后壁仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败穿刺角度过小，静脉壁划伤穿刺部位选择不当穿刺失败预防和处理1.拔针并更换部位2.加强穿刺技术训练3.评估，选择合理输注部位输液治疗常见并发症•穿刺失败•静脉炎•渗出、组织坏死•导管堵塞图例图例静脉炎定义静脉炎是由于血管内壁受到不同因素的刺激，使血管壁发炎，静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉条索状、甚至出现硬结的炎性改变。静脉注射的病人近80％发生不同程度的静脉炎病理变化静脉炎是静脉壁一层或几层发炎，静脉内膜受到刺激即是静脉炎的最初症状（触痛），若有皮肤颜色的改变（发红），说明刺激波及到中、外膜、皮肤及真皮，后期静脉变硬呈条索状。临床表现•沿静脉的走向出现条索状红线，局部组织出现红、肿、热、痛，机能障碍I.N.S推荐判定静脉炎分级标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸（约2.5cm），有脓液流出P122临床分型根据静脉炎发生的时间及症状，国内分型：•红肿型：静脉周围有红肿，沿静脉走向发红，触痛明显•硬结型：沿给药的静脉节段疼痛，触痛，静脉变硬，触之有条索状感•坏死型：沿血管周围有较大范围的肿胀，形成淤斑达皮肌层•闭锁型：静脉不通，逐步形成机化静脉炎的分类和处理(1)机械性静脉炎(2)化学性静脉炎(3)细菌性静脉炎(4)血栓性静脉炎(1)机械性静脉炎•固定不当：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动•选用的导管管径太粗，刺激血管壁•穿刺部位太靠近关节处，关节活动使针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应•反复多次穿刺同一根血管(1)机械性静脉炎预防：•合理选择输液工具（材质，型号）•避免在关节部位穿刺•规范的置管操作•有效的固定处理：停止在此静脉输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。(2)化学性静脉炎•原因：药物及溶液的刺激•相关因素：1.PH值2.渗透压3.血液稀释不充足*与输液速度有关*小静脉，粗导管4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管局部血管痉挛静脉细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧，从而发生静脉炎(2)化学性静脉炎预防：•充分的血液稀释—首选•合理酸碱溶液稀释•合理选择输液工具•加大溶液稀释量•减慢输液速度处理：停止在此静脉输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。(3)细菌性静脉炎相关因素：•洗手•无菌技术•皮肤消毒•连接口消毒•非密闭式固定•敷料污染潮湿(3)细菌性静脉炎预防：•无菌操作原则•患者和家属宣教•规范的置管护理,如更换敷贴等•监测血象处理：停止在此静脉输液。局部敷药，配合红外线理疗，必要时全身抗感染治疗。（4）血栓性静脉炎原因：血管血栓形成相关因素：•反复穿刺•穿刺不当，造成血管内膜损伤形成栓子•封管技术不当，造成血栓形成（4）血栓性静脉炎预防：•熟练穿刺技术，提高一次穿刺成功率•掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜•理解并掌握封管技术静脉炎的报告和管理与输液相关的静脉炎：拔除输液通道停止该部位输液，并进行干预2级及以上的静脉炎，护理不良事件报告外周静脉短期留置针静脉炎发生率的计算公式（发生静脉炎的例数×1000）/外周留置静脉导管的总例数＝外周静脉炎发生率%质控标准：静脉炎发生率应低于5%或更低输液治疗常见并发症•穿刺失败•静脉炎•渗出、组织坏死•导管堵塞渗出——由于输液管理疏忽造成非腐蚀性药物或溶液进入周围组织。外渗——由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液浸入皮下组织，导致了化学损伤和/或严重的血管收缩。（外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%~6%）渗出和外渗渗出外渗渗出和外渗的常见因素药物方面：PH值、渗透性、药物本身毒性及Ⅰ型变态反应护理人员方面：护理技术、用药知识、责任心病人方面：血管方面、组织水肿、病人及家属对药物外渗的风险认识不足I.N.S推荐判定渗出分级标准级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出常见外渗药品•20％甘露醇、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、多巴胺、碳酸氢钠、1-6二磷酸果糖、β-七叶皂甙钠、丙种球蛋白、胺碘酮、尼莫通、氨基酸、脂肪乳及多种化疗药物等。外渗损伤发生的时间•药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，同种药物外渗后的局部反应的时间不一，可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关•外渗损伤性溃疡一般在3~10天内发生输液外渗-皮肤损害分期Ⅰ期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死Ⅱ期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水疱形成水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡Ⅲ期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染渗出与外渗预防：•选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管•避免在关节部位和不完整的皮肤上穿刺•规范的置管操作•有效的固定•合理选择输液工具•严密观察，及早判断输液外渗处理(一)紧急处理•一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射•利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3min左右输液外渗处理(二)局部封闭•用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天•特效解毒剂拮抗剂化疗药物外渗的解毒方法渗漏药物解毒剂制备使用方法解毒机制丝裂霉素①10％硫代硫酸钠4ml＋无菌注射用水6ml混合②维生素C1ml（50mg/ml）①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射②局部静注直接灭活放线菌素D①10％硫代硫酸钠4ml＋无菌注射用水6ml混合②维生素C1ml（50mg/ml）①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射②局部静注减少药物与DNA结合阿霉素①50～200mg氢化可的松琥珀酸纳，1％氢化可的松霜②8.4％碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg①局部静注，外敷②局部静注，渗漏部位多处皮下注射减少炎症减少药物与DNA结合柔红霉素8.4％碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg局部静注，渗漏部位多处皮下注射减少炎症减少药物与DNA结合长春新碱长春花碱足叶乙甙8.4％碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg或透明质酸酶1～6ml（150～900υ）每隔数小时局部封闭、热敷皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性①化学沉淀②加快外渗药物的吸收、分散输液外渗处理(三)冷敷冰袋(4℃～6℃)48～72h,1次/6h,20～30min/次适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗后热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后输液外渗处理(四)理疗具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的•远红外线（神灯）15-30分钟/次，Bid•超短波30分钟/次，Qd，Ⅱ、Ⅲ期伤口换药后进行输液外渗处理(五)药物湿敷•50%硫酸镁湿敷•酚妥拉明局部湿敷•中药湿敷：金黄散六神丸+蜂蜜输液外渗处理(五)50%硫酸镁湿敷•适用于阳离子溶液外渗的药物，如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙•方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷输液外渗处理(五)酚妥拉明局部湿敷•适用于血管收缩性药物,如：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、阿拉明等•方法：取酚妥拉明10mg+NS50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,30min/次，Tid,持续湿敷。湿敷时间均为3~7d。输液外渗处理(六)局部保护－防止磨擦及受压•Ⅰ期及Ⅱ期水疱常规消毒后贴透明贴保护•Ⅲ期局部加强换药•患肢抬高制动输液外渗处理(七)溃疡形成的处理•生理盐水清洗伤口•伤口专科护士会诊•选择合适敷料•抬高患肢•禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压•必要时手术治疗输液治疗常见并发症•穿刺失败•静脉炎•渗出、组织坏死•导管堵塞原因血栓性因素药物沉淀因素机械性因素导管堵塞血栓性因素•导管被血液凝结所堵塞•未注意观察导致液体走空致回血堵塞药物沉淀因素两种或多种不相容药物/液体管内沉淀形成脂肪乳沉积机械性原因导管打折静脉瓣静脉痉挛1.输入较冷液体(输血)2.输液袋滴空后出现压力的变化导管固定差1.导管移位2.导管尖端位置改变I.N.S指南标准正确冲管的目的•Topromoteandmaintaincatheterpatency维持通畅–Topreventcontactbetweenincompatiblemedicationsandsolutions避免药物间反应•Manymedicationsareincompatible很多药物间都有配伍禁忌•Contactinthecatheterlumencausesdrugprecipitatethatoccludesthelumen药物沉淀在导管内形成堵塞没有足够冲管会造成：•并发症–管腔阻塞•血液凝结•药物沉积I.N.S指南标准第56条导管冲封管–Theminimumvolumeoftheflushsolutionshouldbeequaltoatleasttwicethevolumecapacityofthecatheterandadd-ondevices.冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。(外周留置针容积（20Ga）*2=2.20ml)–Thenurseshouldbeknowledgeableaboutmedicationandsolutionincompatibilities.护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识。I.N.S指南标准第56条导管冲封管–Positive-endpressureshallbeused脉冲式的冲管手法–Syringesizeshouldbeinaccordancewithmanufacturerrecommendations注射器规格与厂家一致–Considerationshouldbegiventosingle-useflushingsystems使用一次性冲管装置采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。冲管方法不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法常用封管液0.9%生理盐水–适用于所有短导管稀释的肝素溶液–管内保留冲管液–肝素稀释浓度10或者100单位/ml–INS推荐-10单位/ml适用于所有类型静脉导管的封管操作封管方法方法1.推封管液至剩余0.5ml2.夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。冲封管护理的正确步骤•SASHprocedure–S(saline)=生理盐水–A(administrate)=给药–S(saline)=生理盐水–H(heparin)=肝素(L)•SASprocedure–S(saline)=生理盐水–A(administrate)=给药–S(saline)=生