静脉输液并发症防治

2012静脉输液工具选择与并发症防治LOGO医疗处置重要步骤静脉输液静脉治疗最常用最直接有效的90%-95%住院病人技术：影响现病人的安全影响医疗护理质量临床治疗手段LOGO水泡外渗外渗淤血条索状静脉炎肿胀溃烂常见的输液并发症LOGO静脉治疗的护理宗旨与目标成功穿刺保护血管安全输液静脉治疗的简单的目标宗旨:以人为本，培训输液治疗护士，规范实践标准，提高输液治疗安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。INS标准：职业安全与医疗安全的理念（2011）LOGO提倡现代静脉治疗理念遵守流程完成评估输液工具连续性遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前完成合理选择和安全使用输液工具保证静脉治疗的连续进行LOGO..合理选择输液工具的原则满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长风险最小,安全对病人损伤最小在满足治疗需要的情况下，选择管径最细、长度最短的导管。应该是所需创伤性最小的导管，应该是所需创伤性最小的装置。（2011）INS标准：LOGO治疗方案治疗时间用药方式药物因素治疗因素合理选用输液工具的三大因素治疗费用血管完整性病人意愿外周/中心静脉导管短/中/长期导管单腔，多腔患者因素工具因素护士静脉输液治疗时需考虑的INS标准：护士应该根据、留置时间、血管完整性、患者意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型（外周或中心）（2011）LOGO静脉输液工具留置针72～96h钢针2～4h中长度导管1～2w外周静脉输液INS标准：护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1w的治疗）、可用的外周血管通路置的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管钢针：仅限于短期或单剂量给药（V）不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗、胃肠外营养、PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体（VI）（2011）LOGO静脉输液工具深静脉导管CVC1月外周中心静脉导管PICC1年完全植入导管Port5年使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续及间歇的静脉输液给药——如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素、许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L的液体或药物（V）(2011)中心静脉输液以导管尖端是否达到腔静脉为标准LOGO上海市第一人民医院分院静脉输液小组上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉腋下静脉颈内静脉LOGO競玛留置针飞玛留置针中心静脉导管競玛留置针导管分类——图片外周中心静脉导管LOGO导管分类——图片LOGO静脉炎空气栓塞静脉血栓移位评估预防处理评价2006年静脉输液实践标准静脉输液治疗相关并发症渗出与外渗感染堵塞LOGO•渗透压•pH值•微粒液体和药物•导管的规格、长度和材料•穿刺部位、留置时间输液装置•年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况病人状况•穿刺者的知识和技巧导管置入【定义】静脉炎是指静脉的炎症。静脉炎静脉炎的危险因素：LOGO静脉炎临床表现红肿热痛脓性分泌物图片临床分级见表滴速减慢发热1.穿刺部位2.静脉走向3.补液4.全身症状红色条纹条索状LOGO评估静脉炎静脉炎临床表现与分级级别临床表现0没有症状1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出LOGO原因：药物及溶液的刺激导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成相关因素:1.pH值：2.渗透压：3.血液稀释不充足:细小静脉、导管尖端位置过浅4.消毒剂未干5.刺激性药物输注后没有进行充分冲管化学性血栓性机械性细菌性手卫生置管技术接头污染血液播散患者皮肤污染输注液体污染相关因素：1.导管:导管与穿刺点反复移动;导管在关节部位;过度或不合适的活动;固定不良，移动摩擦；导管型号，材质偏硬；送导管速度过快2.微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质静脉炎——分类LOGO静脉血管的解剖•内膜由平坦、光滑单层弹性内皮细胞组成分泌肝素和前列腺素抗凝作用内膜下层是粗糙表面•中膜由肌肉及弹性组织构成控制血管舒张和收缩维持静脉张力•外膜连接周围组织并且对血管起支撑和保护作用内膜•内膜损伤易促使静脉血栓形成或发生静脉LOGO手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分丰富的血液回流静脉血流比较以导管尖端是否达到腔静脉为标准LOGO血液PH值：7.35-7.45损伤静脉内膜配伍禁忌pH7.0为酸性pH4.1为强酸性pH9.0为强碱性当PH5或9易发生化学性静脉炎主要因素：pH值的不同化学性静脉炎药名大伦丁吗啡氯化钾万古霉素环丙沙星长春新碱表阿霉素盐酸多巴酚丁胺PH123.6~6.052.5~4.53.3~6.43.3~5.033.5药物性质1LOGO01234567891011121314酸碱生理pH血液pH^环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-氟尿嘧啶钾盐顺铂阿霉素化学性静脉炎药物性质——PHLOGO240mOsm/L如0.45%氯化钠溶液240-340mOsm/L如0.9%氯化钠溶液5%GNS溶液340mOsm/L如10%葡萄糖高渗溶液等渗溶液低渗溶液化学性静脉炎药物性质2渗透压血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线LOGO渗透压与细胞体积低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗HypertonicLOGO化学性静脉炎药物性质——渗透压当渗透压600mmol/L，24h即可引起静脉炎药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱610TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526右旋糖酐2000造影剂1000LOGO原因：药物及溶液的刺激导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成相关因素:1.pH值：2.渗透压：3.血液稀释不充足:细小静脉、导管尖端位置过浅4.消毒剂未干5.刺激性药物输注后没有进行充分冲管化学性血栓性机械性细菌性手卫生置管技术接头污染血液播散患者皮肤污染输注液体污染相关因素：1.导管:导管与穿刺点反复移动;导管在关节部位;过度或不合适的活动;固定不良，移动摩擦；导管型号，材质偏硬；送导管速度过快2.微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质静脉炎——分类LOGO1置管技术2血液污染3输注液体污染手卫生接头污染患者皮肤污染细菌性静脉炎LOGO预防上肢静脉保护血管控制微粒无菌技术常规评估操作原则/手卫生原则常规静脉输注/置管血管有计划地更换输液部位切忌在同一条血管的相同部位反复穿刺输注途径严格控制各种微粒通过静脉输液进入血液循环根据所用溶液或药物的类型、pH、渗透压、浓度、剂量、给药速度，选择适当的输注途径对穿刺部位和肢体应常规进行评估，询问患者有无疼痛、发热、刺痛、灼痛和其他不适消毒避开穿刺点75%乙醇/安尔碘应避开穿刺点以免引起化学性静脉炎静脉炎输血器与输液器LOGO处理外周静脉置管部位一旦出现静脉炎应立即拔除血栓性静脉炎必要时遵医嘱进行溶栓如有脓性分泌物，取分泌物进行细菌培养对穿刺部位进行消毒，严重者遵医嘱局部应用抗生素药膏或使用湿热敷等抬高发生静脉炎的肢体；避免剧烈活动静脉炎LOGO治疗效果金霉素治疗1次金霉素治疗2次LOGO12345静脉炎置管前是否对患者全身情况进行了评估穿刺部位和血管选择、操作程序是否符合要求，导管固定是否牢固操作中是否严格遵守无菌操作原则患者教育的有效程度导管使用和维护是否符合要求配置输注液体符合要求6评价LOGO症状体征：触痛、肿胀皮肤紧绷、发亮无回血或浅粉色回血穿刺点渗液症状体征：穿刺部位或末梢温度偏低——输注液体低于体温——局部微循环障碍输液渗出：是指在输液过程中由于多种原因致使输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。.输液外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液或液体进入了周围组织。液体渗出和外渗LOGO1.肘窝手腕关节处感觉迟钝2.指间小静脉壁薄，耐受差3.下肢静脉易栓塞1.操作因素2.注射的部位选择3.输液工具的选择化疗药物：1.影响DNA和蛋白质合成，导致血管上皮细胞坏死2.管壁变薄弹性下降，脆性增加3.反复穿刺，血管内膜损伤1.老年人，糖尿病患者血管硬化弹性差管腔变窄血流迟缓静脉回流不畅局部药物浓度升高静脉内压力增高2.病理原因血管栓塞，腋下淋巴结扫术后，肿瘤压迫，上腔静脉压迫症上游血管阻力增加液体渗出和外渗的原因血管营养状况解剖因素个体因素医源性因素LOGO【临床表现】一般表现：局部肿胀、中度或重度疼痛回抽输液管路无回血根据渗出的严重程度分为五级重者皮肤呈暗紫色局部变硬引起组织坏死胀痛或烧灼样疼痛、刺痛液体渗出和外渗LOGO药液渗出临床表现与分级级别临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉.伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出LOGO评估风险因素药液性质：Ph、粘滞度和输液速度患者：年龄、健康状况、输液史和过敏情况留置静脉导管的型号和长度尽量避免在下肢和瘫痪肢体留置导管避免相同部位反复穿刺加强穿刺部位的观察及护理提高穿刺成功率，做到穿刺一次置管成功检查导管末端、位置，观察有无水肿烫热，皮肤有无紧绷、硬化妥善、牢固固定导管若局部疼痛应警惕药液渗出有回血也不能排除药液渗出的可能询问患者：导管插入位置和静脉通路处有无疼痛、发热、刺痛、灼烧和不适避免患者过度活动有留置针的肢体躁动的患者必要时可适当约束肢体输液速度要适当，穿刺部位上方衣物勿过紧，避免静脉内压力过高药液渗出的预防LOGO迅速终止输液发疱剂/刺激性药物外渗通知医生评估评判临床表现/分级治疗/护理干预拔除前抽出药液持续观察/评估少量非刺激性药液渗出采用湿热敷，不必用药局部用药/湿热敷症状严重者发疱剂及刺激性药物外渗不再留置导管包括皮肤颜色、温度、感觉、关节活动和肢端血运情况等，并作记录间隔拍照：损伤发生时、损伤后24h、损伤后48h、损伤后7d资料收集处理药液渗出的处理护理会诊LOGO用药情况评估合理选择输注途径程序合理使用/维护符合要求有效教育常规观察置管前患者患者教育穿刺部位外渗部位作好记录根据药物的性质穿刺部位血管选择操作规范固定牢固渗出/外渗处理/记录措施/效果导管拔出重新置管记录准确【评价】药液渗出的评价LOGO第38页指导管内部或周围形成的血栓所致由机械性堵塞所致导管位置不当导管发生移位药物或矿物沉淀肠外营养的脂类聚集非血栓性导管阻塞血栓性导管阻塞定义导管堵塞导管堵塞指血管内置导管部分或完全堵塞致使液体或药液的输注受阻或受限LOGO导管堵塞临床表现药液不能通过，滴注或推注进入静脉，无法抽到回血相关因素——机械因素2.导管打折臂外臂内1.冲、封管导管冲洗不彻底药物沉淀药物配伍纤维蛋白形成形成血栓管内血栓纤维血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘LOGO上海市第一人民医院分院静脉输液小组上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉腋下静脉颈内静脉LOGO•预防机械性导管堵塞：•预防导管内血栓形成：减少静脉/血管内膜的损伤使用过滤器的输液装置患者体位放置正确及时发现和处理药液受阻的现象减少药物联合输注，注意药物配伍禁忌正确选择穿刺点、正确固定导管预防导管打折、移动或滑出直刺血管，减少在皮下走行的距离严防液体滴空，防止血液回流应用输液泵时要注意合理设置报警装置尽量避免留置导管的肢体下垂采用正确的方法和程序完成冲