胸腔积液大讲课

1胸腔积液(pleuraleffussion)浙江省中山医院呼吸科刘文兵[概述]胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约10～15ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。2胸腔积液的定义一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。3一、胸水的循环机制静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸腔内压–5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O脏层胸膜胸膜腔壁层胸膜4[病因]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤形成渗出液5三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸6胸腔积液渗出液漏出液结核性胸炎恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸全身因素低蛋白血症充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉受阻肺栓塞7渗出液诊断标准Light标准：-胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5-胸腔积液LDH/血清LDH0.6-胸腔积液LDH的绝对值200U/L或≥血清高限的2/3比重1.018蛋白定量3g/L8渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血9漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜腔负压增加10临床表现症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等体征：依胸液量不症状：呼吸困难咳嗽、胸痛、发热、乏力…体征：积液体征超声波：敏感，定位准确，评估积液量，寻找穿刺点影像学检查：11影像学表现胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝12影像学表现胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。13影像学表现胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧积液可掩盖病灶包裹性积液14影像学表现15影像学表现16B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检17胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检CT的价值18[诊断]胸腔积液的诊断步骤一般包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质明确胸腔积液是漏出液还是渗出液19胸腔漏出液和渗出液的特点漏出液渗出液胸水外观透明清亮混浊静置不疑固易凝白细胞数100×106/L500×106/L比重1.0161.018蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L30g/LPH7.37.3LDH200u/L200u/L20渗出液Light标准:Pr25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液：1）胸液/血清Pr0.5;2)胸液/血清LDH0.6;3)胸液LDH血清正常值高限的2/321有核细胞渗出液：500×106/L-单核细胞为主：结核性、肿瘤-中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期-嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸-浆细胞：多发性骨髓瘤漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。22RBC淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）23其它细胞恶性胸腔积液：40-90%（+）LE细胞：SLE24胸水生化蛋白：-含量、胸液/血清比值-CEA:20μg/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液-铁蛋白：增高，提示恶性胸液LDH葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖60mg/dl或胸水/血清比值0.5-胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿25酶学ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸-ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值26免疫学检查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。27胸液类脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚28结核性胸膜炎29结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。30结核性胸膜炎结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核31结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断抗结核化疗有效，支持诊断32结核性胸膜炎治疗1.化疗2.积极排液3.对症治疗33结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性34肺炎旁胸水及脓胸胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%35肺炎旁胸水及脓胸类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.036恶性胸腔积液恶性胸腔积液（malignant）恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤…中老年多见原发部位肿瘤症状血性，量多，增长迅速CEA20µg/L,LDH500U/L脱落细胞学检查阳性率？？37胸腔积液的治疗结核性胸膜炎抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。尽量抽尽，每周2-3次，首次700-800ml，以后每次1000ml抗结核药物糖皮质激素？38胸腔积液的治疗类肺炎性胸膜炎治疗原发病多数无需抽液脓胸：引流39胸腔积液的治疗恶性胸腔积液治疗原发病控制胸水生长：引流胸水胸腔内注入-抗肿瘤药免疫调节剂粘连剂40恶性胸液全身化疗胸腔内注入化疗药物胸腔内注入生物免疫调节剂局部放射治疗胸膜固定术：四环素、滑石粉等41脓胸治疗原则选择敏感抗生素，全身及胸腔内局部给药反复抽脓、冲洗、或闭式引流手术支持疗法42胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射。4344