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胸腔积液的诊治pleuraleffusions聊城市肿瘤医院结核科安庆震概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusions，简称胸水）。胸膜腔示意图1胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2内容胸腔积液与吸收的机制病因临床表现影像学表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗胸水循环的旧机制壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制病因胸腔积液胸膜毛细血管静水压毛细血管管壁通透性血浆胶体渗透压胸膜淋巴回流障碍胸部外伤病因原发胸膜疾病——胸膜炎症——炎性渗出液（浆液性、脓性、血性、乳糜性）继发于其他疾病——非炎性液体——漏出液原发胸膜疾病胸膜炎症（渗出液）感染性非感染性感染性胸膜炎症细菌——结核菌、化脓性细菌、真菌病毒、支原体、衣原体、膈下炎症（膈下肝脓疡、急性胰腺炎）寄生虫——肺吸虫、阿米巴原虫非感染性胸膜炎症肿瘤（转移癌、间皮瘤）结缔组织病（SLE、类风湿）化学性（尿毒症、出血）物理性（创伤、肺梗塞）淋巴回流障碍（压迫、外伤破裂、淋巴管炎、丝虫病）•胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液•胸膜毛细血管通透性增加------渗出液•胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液•壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液•损伤------血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)临床表现一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状体征体征与积液量有关少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。中~大量积液视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊：患侧避部诊浊音。听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱实验室检查laboratoryexamine1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观细胞1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：•可以查到肿瘤细胞•多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。PH•正常约7.6•结核性7.3;•脓胸及食管破裂7.0;•对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。蛋白质(protein)渗出液(extravasate，leakage)：胸水/血清0.5,蛋白质含量30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；甘油三脂含量较高（1.24mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液。葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可3.3mmol/L酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。免疫学检查(immunologexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，恶性胸水:胸水CEA20µg/L,胸水/血清CEA1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物•联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。CT表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺胸膜活检(pleurabiopsy)胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞）诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/31.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；寻找胸腔积液的病因类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性胸膜炎结核性胸膜炎人体处于高敏状态时，结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔引起是人体对结核杆菌感染发生迟发型变态反应（Ⅵ型）多见于年轻人，占感染性胸膜炎的80%结核性胸膜炎临床表现干性结核性胸膜炎—胸膜炎症—纤维蛋白渗出发热、胸痛、胸膜摩擦音（或伴有胸膜摩擦感）、X线胸片阴性临床表现渗出性结核性胸膜炎—胸腔积液早期表现为干性胸膜炎，进而发展为胸腔积液胸腔积液—胸胀痛、呼吸困难、体查或X线胸液—渗出液、草黄色（可有血性）、淋巴细胞，ADA胸水结核抗体阳性，结核菌阳性率低结核性胸膜炎诊断结核中毒症状胸膜炎表现和胸腔积液体征胸水符合结核性改变结核菌素试验阳性结核性胸膜炎鉴别诊断癌性胸腔积液胸水多血性、量大、生长迅速患者年龄偏大，胸痛明显胸水LDH、CEA可能增高，ADA降低肺部X线和CT检查、纤支镜检、胸膜活检治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2~3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。注意事项治疗原则(theprincipleoftreatment)控制感染引流促使肺复张，恢复肺功能类肺炎性胸腔积液和脓胸恶性胸腔积液(malignantpleuraeffusion)1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔THANKYOU！