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胸膜腔穿刺术定义:胸膜腔穿刺术(thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。目的:①明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等。②大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。③向胸腔内注射药物进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。[适应症]1.诊断性穿刺胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2.治疗性穿刺大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时;或气胸影响呼吸功能者;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。[禁忌症]1、体弱、病情危重难以耐受穿刺者。2、有凝血功能障碍，严重出血倾向患者在未纠正前不宜穿刺。3、有精神疾病或不合作者。4、穿刺部位有炎症病灶。5、对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术[术前准备]术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：左侧大量气胸左侧大量胸腔积液双侧胸腔积液胸壁表面解剖线1胸壁表面解剖线2胸壁表面解剖线3体位患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线或腋中线，患侧第7、8肋骨现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。置管部位气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片结果，穿刺点一般取锁骨中线处第2～3肋间。置管部位置管部位（引流脓液时，胸腔最低点。）操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。然后可注入适当的抗菌药。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。胸腔穿刺术后护理1、严密观察病情：术后前期应尽量卧床休息，嘱病人坚持氧气吸入，定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有捻音，防止发生皮下气肿形成。主动听取患者的主诉，了解患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发现并发症，予以尽早处理。密切观察并记录引流液的量、颜色、性质。一般首次放液量500ml，以后根据病情引流胸水不超过1000ml每日，放液不宜过多过快。2、疼痛护理：中心静脉导管一个重要的特点是置入后一般不会引起疼痛，但由于始终有导管插入自己的身体，患者害怕翻身，咳嗽，可以指导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用手掌轻轻按压穿刺处皮肤，有部分疼痛较敏感的患者，可以通过腹式呼吸减少胸部的活动度，看书、看报、与家人交谈等物理方法缓解不适，无需作其他处理。必要时给予止痛药。·胸腔穿刺术后护理3、引流期间护理：防止导管滑脱：指导患者在翻身活动、更换衣服时要特别小心，防止不慎牵扯将导管拔出，平时未进行放液下床活动时，可用扣针将引流袋挂于腰间，防止因重力原因将导管滑脱。置管期间将导管末端u型妥善固定。中心静脉导管末端的肝素帽固定在适当的位置，避免睡眠时压迫引起疼痛。防止导管阻塞：中心静脉导管虽然组织相容性好、管壁内光滑、不易发生阻塞、但由于其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，也有可能发生堵管，因此我们应当在每次放液的末尾，用手从近心端远端挤压导管、防止絮状物太多堵管，一旦发生阻塞，可以用生理盐水挤压冲洗。胸腔穿刺术后护理防止继发感染：定时观察穿刺处有无红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，每周更换一次敷料，并于更换时常规碘伏以穿刺点未中心消毒周围皮肤，范围在10cm以上，在引流时，要始终保持引流袋低于穿刺点；引流完毕时，要立即扣上滑扣，防止发生逆行感染。4、饮食护理：由于大量的蛋白质等营养物质通过胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、水果等，以增强抵抗力及机体修复力。小小问题1、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸的闭式引流的初期。2、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1，或静脉注射葡萄糖液。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理1）生理因素：统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关。2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者。3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应。4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高。5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳。4、胸腔穿刺有哪些并发症？除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者痛苦。可反复胸腔注射药物。3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患者住院时间。4、创伤比胸腔穿刺稍大。胸腔闭式引流（粗管）优点1、管腔比较粗，不易阻塞，可充分引流。2、适合冲洗、注射药物方便。3、适合结核性、化脓性胸膜炎患者。缺点手术相对复杂（需要肋间切开、分离及缝合）。创伤、风险较大胸腔闭式引流（细管）优点1、操作简单易行。2、创伤小。3、适合恶性胸腔积液患者。缺点1、管腔较细，容易阻塞。2、不利于胸腔冲洗、注射药物。深静脉置管包（单管）胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处在正常位置。11-36胸腔闭式引流术的原理1、将胸膜腔的气体或液体排出，重建胸膜腔内负压，促使肺复张2、平衡胸腔两侧的压力，预防纵隔移位及肺萎陷3、观察引流液的性质、颜色、量，为临床治疗提供依据胸腔闭式引流术适应症1、自发性气胸，肺压缩大于50%者。2、外伤性血、气胸。3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。4、脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。5、开胸术后引流。胸腔闭式引流方法1一正压连续排气法：将胸腔引流管连接于床旁的单腔水封瓶。适用于闭合性和张力性气胸。二持续负压排气法：胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力保持负压水平（以-8～-12cm水柱为宜）。本方法可迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早日愈合。适用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张的气胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。引流装置类型引流装置1引流装置2①30°～45°半卧位，以利呼吸与引流。②保持无菌,敷料清洁干燥，一旦渗湿，应立即更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。④按规定时间更换引流瓶(24h)胸腔闭式引流术后护理1更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并作好标记。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml。做好标记做好标记保持引流管通畅：①半坐卧位②水柱波动③定时挤压④深呼吸运动翻身活动—防止受压、打折、扭曲、脱出。胸腔闭式引流术后护理2勤挤捏引流管，术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要随时挤捏，一般每30～60min挤压引流管。咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张。保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气胸腔闭式引流术后护理3胸腔闭式引流术后护理4健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管，勿脱出、打折。讲解缓解疼痛的方法。告知患者要保持大便通畅，注意保暖。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。拔管：①引流完成②肺扩张良好1、生命体征稳定。2、引流瓶内无气体溢出3、引流量很少，24h引流量小于100ml（48~72h后气体流尽或液体50ml/d、脓液10ml/d）。4、听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好（X光、查体、夹管试验）。胸腔闭式引流术后护理5。拔管时，嘱患者深吸一口气后屏气，即迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖引流伤口，再用胶布固定。拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，若发现异常及时通知医生处理。(1)脱管处理：立即用手捏住、闭合伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。(2)水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。(3)发现水封瓶内引流液突然减少，要查找原因，看是否瓶裂、漏气。异常情况分析1异常情况分析22、几种常见的异常水柱波动分析(1)正常水柱波动随呼吸4～6cm，表示引流管通畅。患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔(2)水柱无波动患者出现胸闷气促，应疑为引流管被血块阻塞(3)水柱波动过大，超过6～10cm：提示肺不张或残腔大。(4)波动范围3cm时，多提示引流不畅或漏气。(5)深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示有气胸或残腔内积气多。11-58