乳腺癌化疗

乳腺癌化疗肿瘤科刘兰芳乳腺癌诊疗规范的信息来源StGallen早期乳腺癌治疗专家共识美国国家癌症网（NCCN）guidelinesCSCO中国版NCCN指南卫生部关于乳腺癌诊疗规范2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗2013StGallen乳腺癌新分类亚型临床-病理学定义治疗策略LuminalAER和PR阳性，HER-2阴性，Ki-67＜14%且复发风险低内分泌依赖性，化疗敏感性差LuminalBER阳性，HER-2阴性，PR阴性或Ki-67高或复发风险高虽然ER阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗.ER阳性，HER-2阳性，AnyKi-67,AnyPR恩环+紫杉+靶向治疗HER-2阳性型ER和PR阴性，HER-2阳性尚无最佳化疗方案，但应包含恩环和紫杉三阴性型ER、PR、HER-2均阴性恩环+紫杉+烷化剂（CTX)、密集，不支持用卡铂或顺铂本病例特点：绝经后女性ER(-);PR(-);HER-2（2+-3+）腋淋巴结转移（11/18）紫杉醇+环磷酰胺+表柔比星化疗6周期转移灶活检病理：ER(-);PR(-);HER-2（2+-3+）Ki6765%GP方案化疗行FISH检测：1、阳性：HER-2阳性型2、阴性：三阴乳腺癌的新辅助化疗1.新辅助化疗的意义：①能使肿瘤降期和降级，提高手术R0切除率到79%②能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率③能检测化疗药物在体内的敏感性④杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散乳腺癌的新辅助化疗2.新辅助化疗的适应症：①临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC。②临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3N1M0），除了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他适应症。③不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗3.新辅助化疗的原则和要求：①应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效，按RICIST或WHO评价疗效②新辅助化疗和术后辅助化疗DFS和OS无差异③新辅助化疗方案和疗程数没有严格定义乳腺癌的新辅助化疗4.新辅助化疗方案：①蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC②蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T、TAC③蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACT④其他可能对乳腺癌有效的化疗方案⑤HER-2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗乳腺癌的术后辅助化疗1.适应症：①腋淋巴结阳性②淋巴结转移数目较少（1-3个）的绝经后患者，如果受体阳性、HER-2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，可单用内分泌治疗。否则应辅助化疗③对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些高危复发风险因素的患者④70岁以上患者化疗获益不明确。⑤高危因素术后辅助化疗2.化疗时间的选择①术后14-21天开始化疗为宜，切口情况。②辅助化疗6个月以内为合理的③化疗时间6个月以上不能增加疗效④不同方案周期数不同，一般为4-8个周期术后辅助化疗3.辅助化疗的方案选择术后辅助化疗4.化疗方案与注意事项①首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）②蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）.③蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T术后辅助化疗4.化疗方案与注意事项：④老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）⑤不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗⑥辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行术后辅助化疗4.化疗方案与注意事项：⑦育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕⑧所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书⑨蒽环类药物仍为化疗基石，但要注意心脏毒性和终生限量，阿霉素450mg/㎡！！！⑩不推荐蒽环类与紫杉类联合使用，序贯获益大。转移复发晚期乳腺癌的化疗1.概述目的：提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗。治疗原则：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。转移复发晚期乳腺癌的化疗2.适应症符合下列某一条件的患者首选化疗：（1）年龄小于35岁（2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状（3）ER/PR阴性（4）存在有症状的内脏转移皮肤和骨转移且受体阳性者先考虑内分泌治疗转移复发晚期乳腺癌的化疗3.化疗药物与方案（1）多种化疗药物、方案均可选择；（2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案（3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者耐受性和生活质量；（4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；（5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用转移复发晚期乳腺癌的化疗初次治疗未行化疗者辅助治疗未用蒽环类和紫杉醇者蒽环类辅助治疗失败者紫杉醇治疗失败者CMF/CAF/AC/ECACTGT/XT尚无标准方案转移复发晚期乳腺癌的化疗紫杉类辅助治疗失败者（1）目前尚无标准方案推荐。（2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。（3）可以单药或联合化疗。（4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。我国专家率先提出转移性乳腺癌全程管理理念慢性病1,2,3维持治疗4,5全程管理61.WHO:中华放射肿瘤学杂志.2007;16(4):268.3.2011CTRC-AACRSanAntonioBreastCancerSymposium.CancerRes2011;71(24Suppl.):1s-653s.ES1-3.4.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中华医学杂志2011;91(2):73-75.5.ASánchez-Muñoz,etal..2008;8(12):1907–1912.6.江泽飞.乳腺癌研究进展通讯3(3):69-72200620082012全程管理理念下的化疗模式全程管理理念下的化疗模式（一线+维持）转移复发晚期乳腺癌的化疗千万不要只记得化疗手术切除+放疗内分泌治疗靶向治疗转移性乳腺癌治疗策略转移性乳腺癌ER和或PR阳性内分泌治疗ER和或PR阴性化疗内分泌治疗失败HER2阳性化疗+曲妥珠单抗±帕妥珠单抗HER2阴性化疗化疗+拉帕替尼T-DM1Triplenegativeandbasal-likeBasalbutnottriplenegative•15-40%areER+,PR+orHER2+TriplenegativebutnotbasalER-/PgR-/HER2-特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌流行病学占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；预后较其他类型差；多发生于绝经前年轻女性；尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达39%；白种人则仅为16%。临床特征①临床表现为侵袭性病程；②远处转移风险较高；③局部复发率较高；④预后较差,死亡风险较高。特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌临床特征最差的总生存率和无病生存期；但与其它类型相比腋窝淋巴结转移率低肺转移的发生较早；和骨转移相比内脏转移率高；脑转移几率也较高；局部复发率较高复发危险多发生在治疗后的1～3年内特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌St.Gallen共识：简单提及应主要以化疗为主。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效，但铂类并不作为辅助化疗的首选？GC方案的实验。剂量密集型化疗得到认可；绝大多数专家并不认为基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。特殊类型乳腺癌——三阴性乳腺癌特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。约25～30%的乳腺癌Her-2过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。成为乳腺癌治疗的理想靶点。HER-2阳性乳腺癌的治疗标准HER-2监测和结果判定1.如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性2.或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会建议进行HER-2的重新检测可以用原发肿瘤标本更提倡复发病灶再活检方法可以用IHC或FISH特殊类型乳腺癌——Her-2阳性乳腺癌首选含曲妥珠单抗的治疗该用即用早用早好一年为限赫赛汀®辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间随机分组后年RomondetalNEnglJMed2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upACPACPHnEventsACPH1672133ACP1679261Patients(%)18%HER-2阳性乳腺癌的治疗曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案AC-TH多柔比星60mg/m2IVd1,环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇80mg/m2IV1小时每周一次，共12周，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。密集AC-TH多柔比星60mg/m2IVd1,环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2IV1小时2周一次，共4个周期，同时曲妥珠单抗周疗，2mg/kg（首剂4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首剂8mg/kg），共1年。常用化疗方案举例优选化疗方案TACTC密集ACTACACT多柔比星环磷酰胺多柔比星环磷酰胺紫杉醇多柔比星环磷酰胺紫杉醇环磷酰胺紫杉醇多西他赛环磷酰胺多柔比星密集AC-T（2W）密集AC-T（1W）TC方案多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2IV3小时14天一个周期，共4个周期多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd114天一个周期，共4个周期序贯紫杉醇80mg/m2IV1小时每周一次，共12个周期多西他赛75mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期优选方案常用化疗方案举例5-FU500mg/m2IVd1、d8或d1/d4多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺50mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期表柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺830mg/m2IVd121天一个周期，共8个周期环磷酰胺75mg/m2POd1-d14表柔比星60mg/m2IVd1、d85-FU500mg/m2IVd1、d828天一个周期，共6个周期FACCEFEC常用化疗方案举例多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天一个周期，共4个周期多西他赛75mg/m2IVd1多柔比星50mg/m2IVd1环磷酰胺500mg/m2IVd121天一个周期，共6个周期5-FU400-600mg/m2IVd1、8甲氨蝶呤30-40mg/m2IVd1、8环磷酰胺100mg/m2/dPOd1-1428天一个周期，共6个周期ACTACCMF常用化疗方案举例蒽环类辅助治疗失败者GTXT紫杉醇175mg/m2IV3hd1吉西他滨1000-1250mg/m2IVd1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期多西他赛75mg/m2IVd1卡培他滨950mg/m2po