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乳腺癌乳房的解剖生理•形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕•15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶•乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成•小乳管乳管乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化，淋巴网丰富乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：•Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结•Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结•Ⅲ组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房的淋巴引流途径四个输出途径⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏乳房检查检查的最佳时间：月经来潮后的7-10天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，，应在断乳后再进一步检查。检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳房检查一.视诊：1、一般视诊⑴不对称则常是有病变所在。⑵局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。⑷单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌或乳房肉瘤。2、乳头⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶。⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿。⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤⑴乳房皮肤红肿乳房炎症。⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳癌。⑶乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。二．扪诊：•乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区。•肿块：记录大小、外形是否规则、硬度、边界清楚、表面光滑、周围组织粘连情况。•腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。乳头溢液⑴血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。⑶黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。⑷乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。⑸浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。三.特殊检查（一）乳房的X线检查1.钼靶摄片：良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。2.平板静电摄影：有边缘加强效应。3.乳管造影：乳管内病变的性质。•B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。MRICT•红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。（二）其他影像学检查（三）.活组织检查:组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。1.活切病检：有促进癌转移的可能。2.针吸细胞学检查：80～90％正确诊断率。3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：此法定位准，取材多，阳性率高。（四）其它:1.同位素32P扫描：2.乳头溢液涂片细胞学检查：3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：•女性常见的恶性肿瘤•全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌•在世界各地有明显差别，北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲•我国发病率逐年升高，占全身各种恶性肿瘤的7～10％；•男性占全部乳癌1％。我国乳腺癌的发病状况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。一.病因1.发病二个高峰期：45～49岁（更年期）和60～64岁。2.E1（雌酮）有明显的致癌作用。•3.与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁。生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕。哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关。产次：产次和发病率呈负相关4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，绝经后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性等二．病理类型1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差5.其它：罕见癌三．转移途径1．直接转移：局部扩展侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移，内侧向内乳淋巴结转移3．血运转移：最常见是肺、骨、肝四.临床表现乳癌最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、晕（15～20％），内上象限（12～15％）。1.乳房肿块：•首发症状多为无意发现的无痛性肿块•外上象限多见•多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清2乳房外型改变•酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，皮肤凹陷；•乳头偏移或回缩；•桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；•局部突起。晚期局部表现肿块固定--“铠甲胸”；卫星结节:周围数个结节；皮肤破溃、出血、感染，有恶臭。3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定4．远处转移：⑴淋巴结肿大，多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿；⑵肺转移：胸痛、气急、咳嗽、咯血。⑶肝转移：肝肿大、黄疸、腹胀、腹水（4）骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，主要表现为疼痛。(5)脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及视力障碍感觉障碍。乳腺癌患者到中晚期可出现厌食消瘦乏力贫血等恶病质综合征。5.二种特殊乳癌：⑴炎性乳癌⑵乳头湿疹样乳癌•炎性乳腺癌–多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；–表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；–体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；–该类型乳癌发展快，预后极差。炎性乳腺癌•乳头湿疹样乳腺癌–初发乳头刺痒、灼疼；–以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；–局部有或无肿块；–预后好，恶性程度低、转移少见乳头湿疹样乳腺癌五.辅助检查（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检；术中快速冰冻（95％以上）,蜡片（不可取，有转移）（二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则，毛刺状阴影。（2）乳房干板照像：有边缘效应，准确90％。（3）乳管造影：诊断乳管内病变。•（三）乳腺彩超肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；•②内部多为不均匀的低回声，可有强回声光点．部分有声影，较大肿块内部可见液性暗区；•③肿瘤后方回声衰减，致后壁回声减低或消失；（四）乳房红外线检查:•（五）CT显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大,多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移（六）MRI敏感性达94－100良恶性病变鉴别准确性高，不能显示钙化检查费用高，时间长乳腺癌的X线表现•直接征象（primarysigns）肿块：结节状或不规则，多有毛刺，小分叶，密度高于周围正常乳腺组织钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状局限性致密浸润(localcompactinfiltration)•间接征象(secondarysigns)乳头内陷皮肤增厚、水肿肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大不规则肿块局限性致密浸润钙化乳头内陷皮肤增厚血管增多腋窝淋巴结转移乳腺超声•①肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；•②内部多为不均匀的低回声•③肿瘤后方回声衰减•④肿瘤较小者恬动性好，无粘连，较大者话动性差，常与胸大肌粘连；•⑤部分患者可探及患侧腋窝处淋巴结增大；•⑥彩色多普勒检查，肿块内及周边见较丰富的斑片状或线状彩色血流显示，为高速低阻的动脉频谱。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。CT表现MRIECT核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌诊断•诊断1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。六.乳癌分期（国内）Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）•Ⅰ期：癌瘤≤2cm，与皮肤无粘连，腋下淋巴结(—)。•Ⅱ期：癌瘤＞2cm,≤5cm，与皮肤有粘连，腋下淋巴结(十)。•Ⅲ期：癌瘤＞5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。•Ⅳ期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴结转移。六.乳癌分期：T（原发癌）NM•T0：原发癌未查出•Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）•T1:癌瘤长经≤2cm•T2:癌瘤长经＞2cm，≤5cm•T3：癌瘤长经＞5cm•T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌六.乳癌分期：TN（淋巴结）M•N0：同侧腋窝无肿大淋巴结•N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动•N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连•N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移六.乳癌分期：TNM（远处转移）•M0：无远处转移•M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移六.乳癌分期：TNM•0期：TisN0M0•Ⅰ期：T1N0M0•Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0•Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0•Ⅳ期：包括M1的任何TN七.治疗•有多种方法，包括手术、放疗、内分泌、化疗、生物治疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗。•手术治疗的适应征：临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人•手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人手术方式•1、最早的乳腺肿块局部切除术•2、乳房全切除术•3、Halsted乳房癌根治术•4、乳房癌扩大根治术•5、改良乳房癌根治术•6、保乳手术•7、乳腺癌术中、术后乳房重建术。•8、乳腔镜下的手术。乳腺癌术式选择■安全性、彻底性、经济性、年龄、外观和功能；■一二期选择改良根治或保乳的乳癌切除；■三期选择根治术；胸骨旁淋巴结转移者可选择扩大根治术；•第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主有晚期征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。经济较差的病人应尽量选择一次根治性手术。1.乳癌根治术（radicalmastectomy)•皮肤切除：距肿块3cm以上•手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线•切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结间臂神经2.乳癌扩大根治术（extensiveradicalmasteectomy)■根治术同时；■切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；■创伤大。3.乳癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy)■两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌；■前者清除淋巴与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结；■保留胸肌，外观及上