一般护理记录单书写规范

1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。3体会3.1增强了护士的责任感，《医疗事故处理条例》出台后，最高人民法院进行了相关司法解释，明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位，从而强化了护理记录工作的法律作用，激发了护士的责任心。3.2提高了护士的理论水平，护士给病人进行正确的、系统的健康指导，没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的，一般护理记录单的应用，促使护士加强业务学习，博览医学书籍，提高理论水平。3.3保证了护理工作的连贯性，病人从入院到出院，点点滴滴都有护士关心，指导并形成记录，使护理工作逐步系统化，连续化，给医疗纠纷提供了有力的依据。3.4加强了护患沟通，体现了人文关怀，常规治疗、护理完成后，责任护士即去关心自己所管的病人，帮助病人解决存在的问题，视病人如亲人，真正体现了人性化服务，使用一般护理记录单后，护士与病人交流的机会多了，病人满足度从原来的90%提高到98%。4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育，提高素质，利用护理查房，业务讲课等不定期考核方式进行强化教育，不断拓宽护理知识。③二级把关，与经济挂钩，充分发挥二级护理质控效力，进行环节质量控制和终末质量控制，尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次，将检查结果在护士长例会上公布，并与经济挂钩，奖罚分明。护理记录单的书写一．体温单1．体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号（病案号），日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。2．体温曲线的绘制要求（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“x”,肛温“O”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。3.搏曲线的绘制要求（1）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。（2）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。（3）患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（4）体温和脉搏如在体温单同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。4．填写日期拦时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。5．住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。6．手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ—0，然后依次填写到14日为止。7.在体温但40——42°C之间的相应拦目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。8．呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在响应的拦目内上下交错记录。9．大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。10．体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单相应栏目内。11.血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏内。护理记录单1．护理记录单格式分为两种，即护理记录单（一）和护理记录单（二）。各医院应当根据各专科特点、患者的状况和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。2．一般患者护理记录和危重患者护理记录均可选用护理记录单（—）和护理记录单（二）格式。我科主要使用护理记录单（—）。3．危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。4．一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。5．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应的专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。6．护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记录，对一般病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少天7天记录一次。7．护理记录单（—）的书写要求（1）“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。（2）病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、末梢循环、感觉、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。（3）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。（4）体温、脉搏、呼吸、血压的记录方式：在“T、P、R、BP”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需要在其数字后面书写计量单位，如：T36.7、P80、R18、BP120/78。（5）入量是指患者经口摄入的饮食量和静脉途径输入的液体量等。（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量等，液体以毫升为单位记录。（7）护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写。出入水量的记录应当每日24小时由夜班护士于次日7时总结一次，记录在体温单上。8．护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记时间具体到分钟。补记时间的填写位置：使用护理记录单（—）时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察记录”栏内注明补记时间后签全名。9.记录单记录一页纸写完需要翻页时，应当在最后一条签名栏签全名。第二张纸开头要写上日期，时间，记录写完后再次签全名。10．不能在记录栏内写BP、T、P、肌注、应写血压、体温、脉搏、肌肉注射~！11.手术病人需在手术前一天向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳。并向其家属交代这次手术的费用。备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名。在护理记录中也要记录。术后患者返回病房，应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项。患者或其家属签名。12.患者离院、应进行劝阻，经劝阻无效，应在护理记录单中有记录，另用一张记录单书让患者书写离院原因，患者签名。13.患者不适应立即通知值班医生，不适时病人的主诉、及用药剂量、嘱咐患者注意事项应有记录、用药后半小时须有记录。14。告病危患者，应半小时一次巡视，并在护理巡视单中签名。根据医嘱，按时记录各种病情变化情况，需要记录出入量者，应准确的记录出入量。交接班要有详细病情记录。由于交接不清，而造成的后果，由接班者负责。15.褥疮患者入院后，应立即建立褥疮护理单，每班的护理内容打钩，并签名。护理记录单中也要记录褥疮的情况。16.石膏固定、腰椎间盘突出等疾病的注意事项、功能锻炼应向患者解释如何实施锻炼康复~记录单中三日一小节中应有记录。交接班记录（1）交（接）班记录是患者经治疗护士发生变更之际，交班护士和接班护士分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。（2）交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班护士书写并签名。（3）交（接）班记录应记录在病程记录中。转科记录（1）转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写病程记录。（2）转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在转入后24小时内完成。（3）患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志应由转入科室来完成，但转出记录一定要完整无缺。（4）转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑或