神经病学-肌肉病

第十七章肌肉疾病MuscularDiseases大连市友谊医院神经内科郑文旭肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm~数cm,直径10~100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维\纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核第四节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophyP371一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体\躯干&头面肌,少数累及心肌概念根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&预后等分为不同的临床类型◙进行性肌营养不良(progressivemusculardystrophy,PMD)PMD遗传方式不同,发病机制复杂▼细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变▼Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能▼dystrophin减少可引起肌无力▼肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制◙根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型临床表现◙最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性◙Duchenne(1868)首先描述◙发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型(1)假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大①男性患儿3-5岁开始出现症状,早期踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重◙臀中肌无力,走路向两侧摇摆(鸭步)◙髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸◙Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立◙翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸Gower征示意图②肢体近端肌萎缩明显◙90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌◙约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大⑤EMG--典型肌源性损害◙血清CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓◙病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良♥Becker(1957)首先报告,Becker型较少见♥肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)♥具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG♥不同点:发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,病程25年,12岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)①自儿童期至中年,多在青春期发病◙肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现②早期症状:◙表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难◙逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部◙三角肌&腓肠肌偶见假肥大◙肩胛肌受累出现翼状肩胛◙口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘，特殊肌病面容◙胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂◙一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延◙病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现③EMG显示肌源性损害◙肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻◙血清CK水平正常或轻度增高临床表现包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患◙与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累◙首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难◙肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛,无假肥大◙病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG&肌活检均为肌源性损害◙血清CK轻度↑,ECG正常常染色体显性遗传,也有散发病例30~50岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力&萎缩\构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy)X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度↑,应监测心脏功能,必要时植入起搏器临床表现5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)临床确诊◙临床表现&遗传方式◙基因&抗肌萎缩蛋白检测◙EMG\肌肉病理检查\血清CK测定◙肌无力的病人须注意除外遗传性病因◙必要时应检查家族的其他成员◙由于许多遗传性疾病有不同的临床表现◙可以采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断1.诊断◙常染色体显性&隐性遗传,青少年起病◙四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤◙EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配◙基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失\突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断⑴少年近端型脊髓性肌萎缩◙无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢◙血清CK水平正常或轻度升高◙肌肉病理符合肌炎改变◙皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)慢性多发性肌炎▲鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾▲增加营养/避免过劳&防止感染▲物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主1.预防措施:检出携带者&产前诊断防治(1)可通过家系分析检出携带者:DMD患者的女性亲属可能是携带者防治②很可能携带者(probablecarrier):有2名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者③可能携带者(possiblecarrier):散发病例的母亲或患者的同胞姐妹可分为:①肯定携带者(definitecarrier):有一个或一个以上男性患儿的母亲同时患者姨表兄弟或舅父也患病者(2)应用基因诊断检出DMD病变基因携带者对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为DMD或BMD,应行人工流产,防止患儿出生防治2.预防措施◙典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路使跟腱挛缩,至9~12岁时不能行走◙功能废用可使肘/膝关节挛缩◙多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭◙约20岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸◙多在25~30岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病预后第二节周期性瘫痪PeriodicParalysisP365周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常概念分为三型低钾型(最多见)高钾型正常血钾型低血钾型周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色体显性遗传钙通道病病因&发病机制部分为甲亢性周期性瘫痪可为家族性,我国多为散发病例☻离子通道病(ionchanneldisease)离子通道功能异常引起的一组疾病主要侵犯神经&肌肉系统,也可累及心脏&肾脏病因&发病机制周期性瘫痪是Ptacek(1991)首先提出的第一个离子通道病低血钾型周期性瘫痪(HoPP):是1q32染色体编码二氢吡啶受体的基因突变也与11q13-q14&17q23.1-q25.3位点突变有关高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪--骨骼肌钠通道病病因&发病机制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(编码骨骼肌钠通道的a-亚单位)1.20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w最早瘫痪的肌肉先恢复。麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢\室性早搏等发作频率不等,数周\数年1次或每天发作2.诱因临床表现◙注射胰岛素◙肾上腺素◙皮质类固醇◙大量葡萄糖◙饱餐\酗酒◙过劳◙剧烈运动◙寒冷◙感染◙创伤◙情绪激动◙焦虑◙月经前驱症状◙肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等◙此时活动有时可抑制发作我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时\运动&饱食后,持续数日心律失常较多T3\T4\TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪۩血清钾降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿钾减少,血钠可升高۩ECG典型低钾性改变(U波,P-R间期\Q-T间期延长,S-T段下降)۩EMG电位幅度降低&消失严重者电刺激无反应临床表现4.散发性病例发作期1.HoPP诊断♥发作性的临床表现♥发作时伴血清钾降低♥补钾治疗有效♥注意家族史诊断&鉴别诊断(1)HoPP散发病例需排除原发性醛固酮增多症\肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barré综合征等急性钡中毒可引起四肢瘫\眼睑下垂\发音&吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿\寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,1h,每日至每年数次,应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下&过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)正常血钾型周期性瘫痪(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色体显性遗传或遗传方式未定罕见,多10岁前发病,夜间或晨起时发作性肌无力,严重时不能移动肢体,但呼吸&吞咽极少受累发作持续时间长,数d至数w,通常10d患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.发作的治疗重症:10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注,口服补钾防治HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml,24h总量10g,分次p.o,无效时加量,直至好转①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒\酗酒&过劳等②甲亢性HoPP积极治疗甲亢钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/d宜高钾低钠饮食口服补钾预防发作防治2.预防性治疗