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1糖尿病的胰岛素治疗2糖尿病定义不同病因导致胰岛素分泌绝对或相对不足及（或）靶组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质酸碱代谢等一系列代谢紊乱是以高血糖为共同标志的临床综合征3血糖肝糖原分解肝糖原合成营养物质吸收组织细胞摄取影响血糖的主要因素4药物治疗增加胰岛素的量：增加内源性：磺脲类和格列奈类补充外源性：注射胰岛素增加胰岛素敏感性：格列酮类：促进外周组织摄取葡萄糖：双胍类延迟碳水化合物的吸收：α-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)GLP-1,DDP-45哪些患者需要胰岛素治疗6胰岛素治疗[适应症]①1型糖尿病②糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸酸中毒伴高血糖时③合并重症感染，消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗塞，脑血管意外④因伴发病需外科手术治疗的围手术期⑤妊娠和分娩⑥Ⅱ型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未达到良好控制，或过敏⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病等9人胰岛素PHEVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRTHRPROLYSTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYSASNSSSSSSA链B链由于个体差异，药物药代动力学差异较大，皮下注射后30分钟起作用，2~4小时达峰，持续时间6~8小时。主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。10按作用时间分类超短效胰岛素（胰岛素类似物）短效胰岛素（基因工程合成人胰岛素、或动物胰岛素）中效胰岛素（合成人胰岛素中加入物质改变药代动力学）长效胰岛素（改变药代动力学、类似物）预混胰岛素（作用时间不同的胰岛素混合制剂）1112超短效胰岛素（胰岛素类似物）重组成一种人胰岛素类似物：改变胰岛素氨基酸序列部分顺序或组成，改变药动力学，适应临床需要注射后吸收快，15分钟左右开始起效，1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续4h左右，低血糖发生率低常用药物：诺和锐（门冬胰岛素注射液）诺和诺德公司优泌乐(赖脯胰岛素)礼来公司13诺和锐（门冬胰胰岛素注射液）PHEVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRASPLYSTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYSASNSSSSSSA链B链THR优泌乐(赖脯胰岛素)PHEVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRLYSPROTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYSASNSSSSSSA链B链THR28位和29位AA互换28位的脯氨酸被天门冬氨酸替换14超短效胰岛素药代动力学作用时间(h)名称来源起效高峰持续诺和锐胰岛素类似物15min1～33～5优泌乐胰岛素类似物15min1～33～515短效胰岛素作用强而快，持续时间短，外观清亮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射皮下注射后30分钟起作用，最大作用时间在2~4小时，持续时间6~8小时，主要控制餐后高血糖常用药物诺和灵R（重组人胰岛素）优泌乐R（生物合成人胰岛素）动物胰岛素16短效胰岛素药代动力学作用时间(h)名称来源起效高峰持续正规胰岛素（RI）动物0.52～46～8诺和灵R基因合成0.51～36～8优泌林R基因合成0.51～35～717中效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，注射后鱼精蛋白与胰岛素缓慢解离，释放出胰岛素而被吸收。皮下注射后2小时左右起作用，最大作用时间在4-12小时，持续时间可达24小时外观浑浊，不能静脉注射常用药物诺和灵N（中性低精蛋白锌人胰岛素）优泌林N(精蛋白锌重组人胰岛素)18中效胰岛素药代动力学作用时间(h)制剂名称来源起始最强持续中性鱼精蛋白锌动物3～48～128～24诺和灵N中性低精蛋白锌人胰岛素2.54～1216～24优泌林N精蛋白锌重组人胰岛素2.54～1216～2419长效胰岛素（1）胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛素变成长效，外观浑浊主要提供基础水平胰岛素单独或与短效混合皮下注射，皮下注射后3~4小时起作用，最大作用时间在10~20小时，持续时间24~36小时不能肌肉或静脉注射20长效胰岛素（2）胰岛素类似物：来得时（甘精胰岛素注射液）PHEVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRPROLYSTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYSGLYSSSSSSA链B链THRARGARG结构改变后，在中性pH液中溶解度低。在本品酸性pH（pH4）注射液中，完全溶解。注入皮下组织后，因酸性溶液被中和而形成的微细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素，从而产生长效、平稳降糖作用。每天只需皮下注射一次作用持续24小时,且无明显峰值21长效胰岛素（3）胰岛素类似物：诺和平（地特胰岛素注射液）在B链碳末端加14碳的脂肪酸链本品的长效作用是通过在注射部位地特胰岛素分子间强大的自身聚合以及通过脂肪酸侧链与白蛋白相结合而实现的。PHEVALASNGLNHISLEUCYSGLYSERHISLEUVALGLUALALEUTYRLEUVALCYSGLYGLUARGGLYPHEPHETYRTHRPROLYSTHRGLYILEVALGLUGLNCYSCYSTHRSERILECYSSERLEUTYRGLNLEUGLUASNTYRCYSASNSSSSSSA链B链十四烷酸22预混胰岛素短效或超短效+中效预先混合的胰岛素制剂。注射后，其中短效或超短效首先发挥作用，迅速降糖。随后中效胰岛素发挥作用。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需要。可每日早、晚餐前2次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。常用药物诺和灵30R,诺和锐30优泌林30R,优泌乐2523不同种类胰岛素如何使用？24生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流25胰腺胰岛正常人体胰岛素分泌模式：受血糖的调节基础胰岛素+餐后分泌高峰26正常人体胰岛素分泌曲线（模拟）空腹早餐午餐晚餐27？？胰岛素的组合使用28？？？？29使用时间超短效（诺和锐、优泌乐）：起效快，持续时间短，主要餐前15min内使用，用于降低餐后血糖，或临时降糖治疗短效（诺和灵R,优泌林R）：高峰时间在1-3h，主要餐前30min使用，用于降餐后血糖，或临时降血糖治疗中效（诺和灵N,优泌林N）：提供基础胰岛素，降空腹及餐前血糖，或降第二餐餐后血糖30使用时间长效胰岛素（来得时，诺和平）主要提供基础胰岛素，控制空腹血糖，有助于控制餐前、餐后血糖。一般起效缓慢、平稳，可随时注射。预混胰岛素（诺和锐30，诺和灵30R，优泌乐25，优泌林30R）一般早晚餐前注射，其中短效、超短效部位控制餐后血糖，中效部位控制下一餐前或空腹血糖。31胰岛素使用剂量？32首先明确血糖控制目标2型糖尿病控制目标（教科书）：事实上，针对不同的病人应设定不同的血糖目标，对于老年患者，空腹血糖7.8mmo1∕L，负荷后2小时血糖11.1mmo1∕L33剂量的选择常根据血糖、尿糖浓度而定剂量个体化非急症的情况下，安全剂量开始使用，监测血糖，评估对胰岛素的反应，逐渐调整至目标血糖值，一般每次调整1-3u每日所需胰岛素总量＝体重×0.44胰岛素用量IU=[血糖g/L-0.1]×3×kg（体重）34胰岛素注射部位？35胰岛素过量、低血糖发作怎么办？36识别低血糖临床表现早期：保护性反应，升糖激素分泌胰高血糖素分泌增加肾上腺素分泌增加：交感兴奋表现（心悸、手抖、出冷汗、头痛）饥饿感晚期：中枢反应，脑细胞能量缺乏，功能障碍反应迟钝、言语不清、意识障碍！！部分患者，尤其是老年患者往往没有早期表现，直接出现神经系统反应37低血糖的处理意识清醒的病人：立即进食升糖指数较高的食物：如糖水、蜂蜜、可口可乐、果汁、糖果意识障碍的患者：立即静脉推注葡萄糖（25g）15min后复查切记：一次严重低血糖带来的损害可以抵消数年血糖控制正常带来的益处，尽量避免严重低血糖的发生！382型糖尿病高血糖治疗路径如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。3940谢谢