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CRRT治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院CRRT治疗常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间3天；或手术、创伤后时间3天者中危活动性出血停止时间3－7天；手术、创伤后时间3－7天者低危活动性出血停止时间7天；或手术、创伤后时间7天者出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;CRRT抗凝技术抗凝方法局部抗凝普通肝素+鱼精蛋白枸橼酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素无抗凝全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性基团与抗凝血酶III(AT-III)阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa。肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT40-45秒;如果PTT45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT45秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝特点肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少肝素诱导血小板减少病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致诊断：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下。HIT抗体阳性。停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。HIT治疗停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。局部肝素化低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；低分子肝素半衰期（2-5小时）低分子肝素抗凝:优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小；缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋白所中和。无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min为宜；冲洗间期：30~60分钟；冲洗量：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低。看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情。局部枸椽酸盐抗凝法:枸橼酸代谢枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质碳酸氢根三羧酸循环(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、无钙（含钙时不补钙）；局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性碱中毒可高达26％，需要监测血清游离钙与血气；适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸盐抗凝禁忌症严重低氧血症（PO260mmHg）组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg）肝功能障碍（TB正常值2倍）枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸输注速度调整0.30mmol/L降低10ml/hr0.30–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加10ml/hr0.50mmol/L增加20ml/hr枸橼酸局部抗凝:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙1.45mmol/L降低6.0ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.0ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.0ml/hr0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6.0ml/hr5%葡萄糖酸钙降低4.0ml/hr降低2.0ml/hr维持不变增加2.0ml/hr推注0.2ml/kg后,增加4.0ml/hr注意：肝功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。滤器的功能失常的早期判断：滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；监测跨膜压力变化；血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）;滤器有效率下降（23.5%);更换血管通路（20.8%)；选择性更换（8.5%)；死亡而停止治疗（18％）；其它，如患者转出（15.4%)；更换滤器的原因可能是：血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；如何选择抗凝药物：普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板减少轻良好抗Xa活性体外肝素化出血、血小板减少轻尚好PTT/ACT无抗凝剂无出血等滤器凝血多前列环素高血压者出血少血栓弹力图枸椽酸出血最少，代谢失调，需特殊液体最好PTT/ACT与钙离子抗凝方法的比较：谢谢