神经痛-普瑞巴林在神经病理性疼痛中的应用-v1.2-20170829

内部资料不得外传普瑞巴林——循证治疗神经病理性疼痛（Nep）疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛外周或中枢神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛[1]周围性带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛等中枢性卒中后神经痛等疼痛描述[2]烧灼感、麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应组织损伤所致的疼痛（肌肉骨骼，皮肤或内脏）[2]炎性疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛疼痛描述[2]锐痛搏动样跳痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌性神经痛腕管综合征[1]InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.[2]RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57国际疼痛学会（IASP）2016提出疼痛新定义，疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。疼痛按照病理生理学分类，可分为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛三类。内部资料不得外传1994年国际疼痛学会（IASP）定义NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Thepharmacologicalmanagementofneuropathicpaininadultsinnon-specialistsettings.November2013,guidance.nice.org.uk/cg173.●交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。神经病理性疼痛定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛2011年国际疼痛学会（IASP）更新了定义[1]英国德国西班牙3.02.54.02.1(百万人)神经病理性疼痛患病率高[1]18273336395560010203040506070相关症状导致中至重度不适的患者比例(%)睡眠困难无力困倦注意力集中困难抑郁焦虑食欲不振法国7.5%6.4%6.0%7.7%0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0神经病理性疼痛可引发一系列功能改变[2][1]RaymondL.Rosales,etal.Schoolofneurpathicpain:apracticalguideforcliniciansinthemanagementofneuropathicpain.2008:12[2]Meyer-Rosbergetal.EurJPain.2001;5:379-389一般人群患病率%神经病理性疼痛患病率高，引发一系列功能改变神经内科常见的神经病理性疼痛•脑卒中后中枢性疼痛（centralpost-strokepain,CPSP）是发生在出血或缺血性脑卒中后，是在没有疼痛伤害、精神因素、周围神经损伤的情况下出现的、在瘫痪躯体的一部分与病灶有关的、持续或间断的、同时伴有感觉异常为主要特点的疼痛。•在卒中患者中，CPSP的患病率在1-12%之间。[1]卒中后疼痛•带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。[2]•10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN，PHN的发病率随年龄增长而增加。[3]PHN•糖尿病周围神经病是“由糖尿病导致的外周躯体或自主神经损害”，包括弥散性的神经病（远端对称性的感觉运动多神经病和自主神经病）以及局部性的神经病（神经卡压、单神经病、神经丛病变、神经根病变和颅神经病变），均可表现为痛性神经病变症状。[4-5]•糖尿病痛性周围神经病变在所有糖尿病人群高达26%。[6]DPN•原发性三叉神经痛(PTN)是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状，是一种头面部的疼痛常见疾病。•发病率约为0.4-0.5％，中老年发病率较高，40岁以上患者占70-80%。[7]三叉神经痛[1]KlitH,etal.LancetNeurol.2009Sep;8(9):857-68[2]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.[3]PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73[4]GreeneDA,SimaAFF,AlbersJW,PfeiferMA..NewYork,Elsevier.DiabetesMellitusTheoryandPractice,4thed,1990:710-55.[5]PfeiferMA,RossDR,SchrageJP,etal.1993;16(8):1103-15.[6]DaviesM,BrophyS,WilliamsR,etal.DiabetesCare,2006,29(7):1518-1522.[7]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2011:334-335.神经病理性疼痛的常见临床症状警惕神经病理性疼痛的常用言语描述：PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565非痛感觉•麻木感•瘙痒•蚁爬感•感觉迟钝内部资料不得外传疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的联系NicholsonandVerma.PainMed.2004;5(suppl.1):S9-S27神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量的下降及各种功能障碍功能障碍焦虑/抑郁障碍内部资料不得外传中枢敏化——重要发病机制中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号传递[7]•神经元自发性放电活动增多•感受域扩大•对外界刺激阈值降低•对阈上刺激的反应增强外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加•去甲肾上腺素•缓激肽•组胺•前列腺素•K+•细胞因子•5-HT•神经肽多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生•Ca2+通道：神经损伤后，脊髓后角Ca2+通道上的α2δ亚基高表达，通道异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏[8-9]•Na+通道•Cl-通道•K+通道[1]AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009,10(9).[2]Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004,24(39):8494-8499.[3]DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006,(28)2:75-82.发病机制外周敏化离子通道异常内部资料不得外传突触前膜α2-δ亚基Ca2+通道神经递质突触后膜Ca2+过度兴奋神经元神经元过度兴奋钙离子大量内流钙离子依赖的神经递质过度释放神经损伤或病变脊髓背角电压门控钙通道2-亚基*过度表达中枢敏化中枢敏化(脊髓及脊髓以上)感觉皮层神经元Ca2+通道外周神经脊髓背角NMDA-R、AMPA-R、mGlu-R、NK1、TrkB等两条上行通路一条下行通路边缘皮层NMDA-R：N-甲基-M-天冬氨酸受体；AMPA-R：AMPA受体；mGlu-R：代谢型谷氨酸盐受体；NK1：神经激肽1；TrkB：酪氨酸激酶受体B中枢敏化—电压门控钙离子通道的改变[1]Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.[2]DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.[3]AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)[4]JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement。2002(5):10621068内部资料不得外传[1]FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011[2]AlbanLatremoliere,etal.CentralSensitization:AGeneratorofPainHypersensitivitybyCentralNeuralPlasticity.TheJournalofPain.2009:(10)9[3]黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学[4]Han-WeiHuang，etal.PowerSpectralAnalysesofIndexFingerSkinBloodPerfusioninCarpalTunnelSyndromeandDiabeticPolyneuropathy.ExperimentalDiabetesResearch.2011,[5]BaxterCG,etal.Peripheralneuropathyinpatientsonlong-termtriazoleantifungaltherapy.JAntimicrobChemother.2011Sep;66(9):2136-9.Epub2011Jun17[6]ChenW,etal.Chineseherbalmedicinefordiabeticperipheralneuropathy.CochraneDatabaseSystRev.2011Jun15;(6):CD007796[7]A.Hartemann,etal.Painfuldiabeticneuropathy:Diagnosisandmanagement..Diabetes&Metabolism37(2011)377–388[8]SmithJH,etal.Numbnessmatters:aclinicalreviewoftrigeminalneuropathy.Cephalalgia.2011Jul;31(10):1131-44.[9]MannyTB,etal.Lowerextremityneuropathyafterrobotassistedlaparoscopicradicalprostatectomyandradicalcystectomy.CanJUrol.2010Oct;17(5):5390-3.[10]PiagkouM,etal.Functionalanatomyofthemandibularnerve:consequencesofnerveinjuryandentrapment.ClinAnat.2011Mar;24(2):143-50.[11]ChenRC,etal.Isulnarnervetranspositionbeneficialduringopenreductioninternalfixationofdistalhumerusfractures?JOrthopTrauma.2010Jul;24(7):391-4.[12]JahangiriFR,etal.Preventingposition-relatedbrachialplexusinjurywithintraoperativesomatosensoryevokedpotentialsandtranscranialelectricalmotorevokedpotentialsduringanteriorcervicalspinesurgery.AmJElectroneurodiagnosticTechnol.2011Sep;51(3):198-205•麻木•感觉减退•感觉缺失阳性症状2,3阴性症状1•腕管综合征[4]•外周神经病变[5]•糖尿病周围神经病变