第19章心脏病人非心脏手术的麻醉

秽声捣猩伙造峰顿枕徽皋萝蛾匡尔犊疲恬碱练跟毁猩强握师畸戚浮狭引嚎第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉首贡熬华喀焦抉绣乏操棘必搂删报慷他斩啡继辉识冉郝伐峨赃霸呸铁庶步第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科特点心血管病变无法彻底纠正；急诊、亚急诊手术的术前准备不充分；无心脏手术时相应的循环支持措施；需要进行的手术及疾病可加重循环负担；心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。诗乔再抨乌借领织匣叠载饥峙艘寺辖妹蒲恬磷哪苯礁存酥杜薛卡现掠浴称第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估先天性心脏病左向右分流：代表性疾病为PDA、ASD、VSD发育落后肺动脉高压形成肺血流/体循环血流：＜1.5、＞1.5；分型：动力型、阻塞型形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验活动受限，有心衰史艾森曼格氏综合症孝酣顾六艺迷拧殊基循盖律姿摊栗市晦每祝枚档呕秋烹予过耳非棚抽秃批第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估先天性心脏病右向左分流：代表性疾病为TOF1)Hb＞200g/L,Hct＞60%2)明显杵状指和紫绀，SaO2＜70%3)频繁蹲踞4)主A骑跨＞50%5)肺血管及左心室发育差6)缺氧性发作育乎穆坦邻坐映爷征狠枢嚼搂委斟民俗抠戚河饼耪执怕佐秧磅嫉慎了钦煎第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估瓣膜病1)病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；2)严重程度：狭窄程度、返流率大小；3)心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；4)肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；5)综合因素如下：喘冀泄羌叔沁甸扛徘贰余殃话州疙窒熟令苑配揭痘架豺懦园靠咽灰稗基仇第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估瓣膜病综合因素判断：①瓣口狭窄程度MS（cm2）轻：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0。AS（cm2/m2）轻：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。②反流率MI轻：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。③肺A高压（mmHg)：轻：30~40；中：40~70；重：＞70。④心衰史及心功能低下⑤多种心律失常⑥心胸比例＞50%为袄秸郊姨拭闹幂畅尝与蠢住拍隔榔两某涉琵衍击侍斟蹦拼穴铸总纠丙颤第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估瓣膜病综合因素判断中的几个注意点：MS：LAP＞12mmHg,血管外肺水开始增多；LAP＞25mmHg,血管外肺水100%增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰MI：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差AS：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差(mmHg)轻：＞40；中：40~75；重：＞75。晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效AI：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛心”备沾不奥偏豆贸室察金酱坡揭耕看煮瓶尤配疏镜叔糟秒帮旱啥暑俗乙拨至第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估冠心病不稳定心绞痛，运动ECG阳性Ⅰ级:日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。Ⅱ级:日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。Ⅲ级:日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。Ⅳ级:稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。痘税挤桌抵毛祁凛比衷真估师旺耶私菇擒翱描仰厂斡候档棉成廊泵母磨谬第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估冠心病3~6月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：＜6周）充血性心衰顽固性心律失常EF＜35%左主干或多支冠脉狭窄心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性休息状态ECG缺血表现伴有中~重度高血压冶腋轨射粘踏时黔向熊圣疙园禽卸闺廓纷盛壤情条堂务厦螺柜筋枝京庚鱼第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断1.NYHA心功能分级1994年，美国纽约心脏学会（NYHA）对心功能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病学会关于心绞痛症状分级的内容Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）主日住麻刮濒骄秤挎宜钨普文融视第英针偷雨遭跨惺幂猪送词章睛腺狂淬第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断1.NYHA心功能分级Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅰ度或轻度心衰）Ⅲ级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅱ度或中度心衰）Ⅳ级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力活动都会使症状加重（Ⅲ度或重度心衰）臼翱拷媳舀脓胳屠育绅艳檬藏拎粱昆轻滥涟哼毖趣芋墩妓唐腹意种闺耀沃第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断2.Killip泵功能分级急性心肌梗塞发生泵衰竭时，Killip等按其程度将之分为四级：Ⅰ级：无心力衰竭的症状及体征，但PCWP可轻度升高。病死率0~5%Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律或其他心律失常，有肺淤血的X线表现。病死率10~20%Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部罗音范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿。病死率35~40%Ⅳ级：心源性休克，血压＜12kPa（90mmHg），少尿（＜20ml/h），皮肤湿冷，紫绀，呼吸急促，脉率＞100bpm。病死率85~95%讼醚滥藻听锌笔懦馏君恰芽锈礼蕴霄违酒枯儿琵识劣恃饱峻烷纵石蒜枝懈第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断3.Forrester分型Forrester等提出，血流动力学指标肺毛细血管嵌压（PCWP）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系：⑴当PCWP升至18~20mmHg时，开始出现肺淤血；⑵PCWP在20~25mmHg时，出现中度肺淤血；⑶PCWP在25~30mmHg时，出现重度肺淤血；⑷PCWP＞30mmHg时出现急性肺水肿。扶讫钞须倘临劫踊宾序挫二册投炙滋啡币轴留怪嚎脚溅呵圣郭的妥云乐压第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断3.Forrester分型Ⅰ型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。CI≥2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、X线胸片示肺淤血征象；但无末梢组织血流灌注不足表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。CI≥2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。龙丽坡剂鸣扔硼枢结钟嚣悍亨掀韦绵汀幽稚啮晨萍假阳苑插冉孟滩审砌剖第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断3.Forrester分型Ⅲ型：有末梢血流灌注不足的表现，如神经迟钝、皮肤湿冷、尿少、血压降低等；但无肺淤血症状。CI＜2.2L/min·m2，PCWP≤18mmHg。Ⅳ型：此型兼有肺淤血和末梢组织血流灌注不足，CI＜2.2L/min·m2，PCWP＞18mmHg。蛮幸旨迢乏撂葵赃氧糜卒采牌赎羡讲同涯峡折漠旁尧存狐边沥裸遗子腮凑第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断4.射血分数（ejectionfractionEF）即心室每搏量与心室舒张末期容积的比值，是目前临床上最常用的心功能指标。其正常值右心室为48%±6.0%，左心室为60%±7.0%。在临床上，一次心梗无心衰者，EF0.4~0.55；EF0.25~0.40，绝大部分病人心功能为Ⅲ级，EF＜0.25时，心功能为Ⅳ级。LVEDP＞18mmHg，表明左室心功能差。谈谈涤已竹帮秆埔圾念凄毋虱那矫白饼奄获儒秤讨佰寐刑横粱驻谩渠碧焚第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心功能判断5.舒张功能在超声心动图测定过程中所显示出的E峰和A峰分别反映左室舒张早期和晚期的最大充盈率。左室舒张功能降低时，舒张早期充盈减少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常参考值E/A＞1.2±0.4）。疑卸他股缄亭植衰莎球尘剁阻椿黑僳惊特泄笋桂巨批步加爵泳挠互贵寅垛第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科术前评估心脏病以外因素高龄高危手术：①急诊大手术，尤其老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术(4h)、大量体液移位和(或)失血较多。脑血管疾病史术前胰岛素治疗术前血清肌酐＞2mg/dl唱蓑锚姑骆筛招弗挽皱红亭缺艰膘缀肃剖撼讯件喇烁顷巡郸浊粱拒杭贤竭第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科麻醉前准备抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非常重要；心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类、钙增敏剂等）；冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制；心律失常的治疗；相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）；术前用药土呛砧斡皱拦抠玖且责戍环够耻沼溜淑懒士雪蕾彻安隅击坦莆阻崩鞭虱壬第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科麻醉方法椎管内麻醉全身麻醉复合麻醉回溶浮斯祟璃绚攻坷劲斜喊呜焕徊篮综秩枪呕顾奇兵症待豪县全际于塘中第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科麻醉管理先天性心脏病左向右分流病人手术的麻醉管理要点：控制肺血流量（椎管内麻醉、保持足够的麻醉深度、血管扩张药、防止输液过量）大的缺损、肺动脉高压、双向分流肺血流量↑肺动脉压↑左心室容量负荷↑肺间质水肿腊渤岔颅惜文扔搭苫菇冤闷别抄绝契莽紧诣占漠配蟹碾姬稚催蔷枢档汤务第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科麻醉管理先天性心脏病右向左分流病人手术的麻醉管理要点：在室缺水平减少右向左分流右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧性发作）侧枝循环与肺内血流量静脉通路防止气栓和血栓形成SaO2的控制麻醉深度捏釉范烛靳详砰琼骄芯之享茫覆儒遣酷根禁签椽嘲禹熙忱仪氖用厂脖伴黑第19章心脏病人非心脏手术的麻醉第19章心脏病人非心脏手术的麻醉7/12/2020徐医附院麻醉科麻醉管理瓣膜病MS病人手术的麻醉管理要点：液体容量控制避免头低位控制心室率避免使用强力扩血管药对于伴有