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肺源性心脏病西宋集卫生院肺源性心脏病肺、胸廓、肺动脉或呼吸调节功能的病变肺循环阻力增高导致肺动脉高压和右心室肥大或右心功能不全慢性肺源性心脏病肺组织和胸膜疾病或肺血管病变的慢性病变所致的肺循环阻力增高，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大、以至于发生右心衰竭的心脏病慢性肺心病：病因导致慢性肺心病的中心环节是肺动脉高压，肺动脉高压是形成慢性肺心病的必要条件支气管-肺疾病(COPD)胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖性因素血液粘稠度增加和血容量增加肺动脉高压肺动脉平均压（mPAP）在静息状态下25mmHg。运动状态下mPAP30mmHgPCWP或左心室舒张末压≤15mmHg缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒肺动脉高压肺血管收缩、痉挛体液因素：缺氧性肺血管关键机制缺氧•缩血管物质增高•内皮源性舒张因子，内皮源性收缩因子的失调•平滑肌细胞对钙离子的通透性增高缺氧性收缩H+血管对缩血管物质敏感性增高肺血管阻力增加的解剖因素：血管炎，血管增厚、纤维化、闭塞肺血管床减少肺血管重构血栓形成另外：血容量增多和液粘稠度增加临床表现肺、心功能代偿期症状体征肺、心功能失代偿期呼吸衰竭心力衰竭其他慢性肺心病X线检查特点慢性肺部病变X线表现肺气肿X线表现肺动脉高压和右心室增大X线表现X线诊断标准①右肺下动脉干扩张≥15mm；②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07;③肺动脉段中度突出或其高度≥3mm；X线诊断标准④园锥部显著突出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；⑤右心室肥大(结合不同体位判断)。具有上述五项中的一项可以诊断慢性肺心病心电图主要条件：①额面平均电轴≥＋90°②V1R／S≥1③重度顺钟向转位(V5的R／S≤1)④RVl＋SV51.05mⅴ⑤AVR／S或R／Q≥1慢性肺心病心电图主要条件：⑥V1—V3呈QS、Qr或qr(要除外心肌梗塞)；⑦肺型P波：P波电压≥0.22mv或电压≥0.2mⅴ呈尖峰型，结合P电轴80°或低电压时，P电压1／2R，呈尖峰型慢性肺心病心电图次要条件：①肢体导联低电压②完全性或不完全性右束支阻滞具备一条主要条件即可诊断，具备二条次要条件的为可疑肺心病的心电图表现超声心动如右心室流出道内径（≥30mm）右心室内径（≥20mm）右心室前壁厚度、左、右心室内径比值(2)右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等血气分析低氧血症高碳酸血症诊断依据慢性肺胸疾病病史慢性胸肺疾病的体征，如肺气肿体征肺动脉高压或右心室肥厚的体征肺心功能失代偿期出现心功能衰竭或呼吸衰竭的临床表现胸片、心电图、超声心动图等检查提示有肺动脉高压、右心室增大的诊断依据鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(即冠心病)风湿性心瓣膜病原发性心肌病冠心病典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图所见左心衰病史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史左心室肥大或左心室传导阻滞的依据肺心病合并冠心病的诊断治疗急性加重期控制感染氧疗控制心衰控制心律失常抗凝治疗护理控制感染呼吸道感染是肺心病导致呼吸衰竭和心力衰竭的主要诱因及时有效的控制感染是改善肺心病急性加重期的重要措施针对性强的应用抗感染药物是治疗肺心病急性加重期的关键环节氧疗持续低流量吸氧解痉、祛痰，通畅呼吸道保持气道通畅是改善通气功能的重要措施物理疗法排痰保持病室内空气湿润，加强气道湿化祛痰剂的使用支气管扩张剂纠正缺氧及二氧化碳潴留畅通气道是纠正缺氧及二氧化碳的基本条件，在气道阻塞的情况下，纠正缺氧和二氧化碳的措施不可能达到理想的效果降低肺动脉高压与控制心竭慢性肺心病可出现以右心衰竭为主的心功能不全。其主要治疗措施是合理氧疗、控制呼吸道感染、改善通气。一般不需常规使用利尿剂和强心剂使用强心、利尿、扩管药物的指征？利尿剂通过抑制肾脏钠、水重吸收而消除水肿，减少血容量，减轻右心负荷利尿剂选用的原则是作用轻、小剂量，短疗程，间歇用药，可联合使用排钾和保钾离子的利尿剂利尿剂应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液黏稠不易排出和血液浓缩，应注意预防强心药物慢性缺氧和感染，对洋地黄类药物的耐受性差，不仅疗效差，而且易中毒使用洋地黄应持慎重的态度，有应用指征时洋地黄类药物的剂量宜小，一般为常规剂量的1／2或2／3量，同时应选用作用快、排泄快的洋地黄类药物洋地黄类药物应用指征感染已控制、缺氧已改善、利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭以右心衰竭为主要表现而无明显感染征象出现急性左心衰竭合并室上性心律失常者，如室上性心动过速，快速型心房颤动？洋地黄类药物应用注意应注意纠正低氧和低钾不宜以心率的快慢作为观察疗效的指标如果心率减慢呢？血管扩张剂作用：降低前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能问题：降低肺动脉高压的同时也降低体循环血压，导致冠状动脉血流量减少和右心室功能更加恶化肺血管扩张后常可引起肺内通气/血流比例失调，加重低氧血症什么是降低肺动脉高压的好方法依据病理生理：最好的降低COPD病人肺动脉高压的方法是长程氧疗必要时方可应用血管扩张剂应用血管扩张剂的同时应使用支气管扩张剂和畅通呼吸道以改善低氧血症心律失常慢性肺心病患者的心律失常多与感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱或洋地黄过量有关，治疗慢性肺心病患者心律失常的关键措施是控制感染，改善通气，预防和纠正电解质紊乱抗凝治疗由于肺心病病人常有高粘血症，在急性发作期可适当给予抗凝药物（如低分子肝素）有助于减少DIC的发生抗凝治疗的适应症肺性脑病肺性脑病是由于严重缺氧和二氧化碳潴留，导致中枢神经系统功能紊乱的综合征，多发生于慢性肺心病急性发作期，是肺心病的主要死亡原因。血气分析动脉血二氧化碳分压一般80mmHg，pH值7.25、动脉血氧分压50mmHg肺性脑病：预防积极控制感染，畅通呼吸道，合理氧疗，预防和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱慎用镇静药禁用吗啡、哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪、异戊巴比妥、苯巴比妥等中枢抑制药肺性脑病：治疗畅通呼吸道，鼓励咳嗽适时应用呼吸兴奋药、茶碱和糖皮质激素出现脑水肿颅内压增高征象时可使用脱水药、利尿药酌情应用促进脑细胞代谢、改善脑皮质功能的药物机械通气治疗酸碱平衡失调及电解质紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒电解质紊乱可表现为低钾、低氯、低钠、低钙、低镁等酸碱平衡失调及电解质紊乱：预防合理使用利尿药注意监测肾功能动态监测血气变化，合理调节呼吸机参数，避免二氧化碳排出太快纠正酸碱平衡失调时补充的酸碱药物要适量，不要过量，应充分考虑患者自身的代偿功能酸碱平衡失调及电解质紊乱：治疗呼吸性酸中毒：主要是改善肺泡通气量，pH小于7.2时才酌情补充碱性药物呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应积极治疗引起代谢性酸中毒的病因，适量补碱，使pH升至7.25左右即可呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，适量补氯、补钾，以缓解碱中毒电解质紊乱的治疗自发性气胸肺心病在急性发作期并发气胸时，往往与原发性疾病的症状与体征难以区别。因此，只要慢性肺心病患者呼吸困难突发加重，尤其是伴有胸痛的呼吸困难加重均应考虑是否并发有气胸，应进行胸部X线的急诊检查或床边拍片自发性气胸还应注意在给慢性肺心病患者进行机械通气前也应常规进行胸片检查，以排除由于气胸所引起的呼吸困难加重或了解有无肺大庖以决定呼吸机的参数调节自发性气胸闭式引流术胸腔镜检查和治疗手术治疗慢性肺心病：低渗性脑病医源性因素所致动态监测血清钠离子的变化：若血清钠低于130mmol/L，尤其是快速下降至125mmol/L或下降速度0.5mmol/（L•h）时，可出现抽搐、昏迷、呼吸停止甚至死亡低渗性脑病：预防应鼓励多进食，不宜盲目低盐饮食利尿剂不应大量快速使用使用利尿剂后应及时补充失去的电解质补液时要注意电解质的比例低渗性脑病：治疗主要是纠正低渗状态，严重低钠时注意补Na＋不宜过于急剧：脱髓鞘病变缓解期治疗增强免疫，提高抗病能力康复治疗长期家庭氧气疗法增强免疫，提高抗病能力流感疫苗肺炎球菌疫苗康复治疗刺激咳嗽:缩唇呼吸步行、登楼梯、踏车腹式呼吸锻炼长期家庭氧气疗法LTOT的应用指征是：PaO2＜55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或无高碳酸血症PaO255～70mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）