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中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）消化内一科王鹤鸣流行病学我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20％。我国结直肠癌分布地区差异明显，沿海地区(东部地区)比内陆(西北地区)高发，男性发病率和死亡率约为女性的1.2～1.3倍。1.早期结直肠癌：局限于结直肠粘膜层及粘膜下层的癌（粘膜内癌粘膜下癌）推荐2000年版WHO肿瘤分类：结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。2.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变(LGIN)；高级别上皮内瘤变(HGIN)：重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润及黏膜内癌。3.癌前病变：结直肠腺瘤（绒毛状腺瘤），腺瘤病，炎症性肠病相关异型增生，锯齿状病变：增生性息肉(HP)、传统锯齿状腺瘤(TSA)、广基锯齿状腺瘤／息肉(SSA／P)4.侧向发育肿瘤（LST）：指直径≥10mm，沿肠壁侧向扩展而非垂直生长的一类表浅性结直肠病变，颗粒型(颗粒均一型和结节混合型)和非颗粒型(扁平隆起型和假凹陷型)；有黏膜下浸润风险。定义和术语危险因素年龄、家族史、炎症性肠病、生活方式和饮食方式（西式膳食、吸烟、超重或肥胖）、2型糖尿病筛查筛查对象(1)年龄50～75岁，男女不限；(2)粪便潜血试验阳性；(3)既往患有结直肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病。筛查方法粪便潜血实验血浆SEPT9DNA甲基化检测(mSEFf9)：敏感度和特异度分别为74.8％和87.4％结肠镜-金标准结肠镜检查建议留图如下：回盲瓣1张、阑尾隐窝1张、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少留1～2张。如发现异常，需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。内镜检查技术1.普通白光内镜2.放大内镜：大肠黏膜表面腺管开口的类型主要依Kudo的腺管开口分型3.色素内镜4.电子染色内镜NBIFICEI-Scan5.共聚焦激光显微内镜光学活检早期结直肠癌内镜下分型活组织病理学检查对于较小的隆起型病变，可先取1～2块标本，也可不行活检而尽早完整切除病变后送检。对于较大的隆起型病变，建议取标本2～4块。对于平坦型的病变，单一部位活检不能反映病变的全貌，多块活检则可能导致黏膜层与黏膜下层纤维化，增加后续内镜下切除难度，建议不进行活检而尽早整块切除病变后送检。若具备NBI等高级内镜检查手段、在充分征求患者的意见并在获得患者知情同意的前提下，可进行诊断性ESD术前评估大体形态（0-IIC病变及非颗粒型及结节混合型LST黏膜下浸润风险则相对更高）、腺管开口分型、NBI分型、EUS、CT-增强CT、MR、PET-CT放大内镜和电子染色内镜以判断可能的浸润深度，预测淋巴结转移的风险。对0-1IC型病变、非颗粒型及结节混合型LST，建议常规使用染色放大或电子染色内镜(NBI)评估黏膜下及深度浸润癌风险。本共识推荐早期结肠癌术前评估使用增强CT，有条件可选用mEUS，而早期直肠癌的术前评估则推荐使用ERUS和增强MRI。不推荐PET—CT作为常规评估方法。治疗治疗原则：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。与传统外科手术相比疗效相当，5年生存率均可达到约90％内镜下切除术1.常规内镜下息肉切除术热活检钳钳除术存在病变残留率高、对标本的组织结构有破坏、在右半结肠使用时迟发性出血和穿孔风险高等缺点，不推荐作为一线治疗方案2.EMR非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)内镜下切除术3.EPMR（内镜下分片黏膜切除术）：用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分几部分多次切除，适用于2cm的巨大平坦病变。分片切除的组织标本体外拼接困难，影响精确的病理学评估，局部残留／复发风险高，分片较多者应密切随访。内镜下切除术4.ESD5.其他APC、光动力治疗(PDT)、激光疗法、微波治疗等术前处理术中处理：预计ESD操作时间长者，如有条件术中可使用CO2气泵。术后处理：术后第1天禁食；密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，进行必要的实验室检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进食流质或软食。术后用药：对于术前评估切除范围大、操作时间长、肠道准备差、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。参考卫生部抗菌素使用原则，应选用第2代或3代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72h。评估认为出血风险较大者，可酌情使用止血药物。术后处理术后追加外科手术的指征：当垂直切缘阳性时，需追加外科手术；如存在以下征象，建议行肠切除+淋巴结清扫术：黏膜下浸润深度≥1000um；淋巴管血管浸润阳性；低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部位有高级别肿瘤芽(2或3级)，带蒂息肉如有蒂浸润。日本2项大规模多中心研究对行内镜切除的黏膜下浸润大肠癌患者进行长期随访，发现垂直切缘阴性、中或高分化腺癌、无淋巴血管侵犯及黏膜下浸润深度1000um的患者(低危组)在内镜切除术后追加与不追加外科手术者远期预后相当，而高危组特别是高危直肠癌患者推荐追加外科手术。操作相关并发症及处理1.出血：术后出血多发生在术后48h内;直肠病变是ESD迟发出血的独立危险因素国外文献报道，EMR术中出血率为1.8％～18％，术后出血率为0.2％～7.2％，ESD术后出血率为0-3.6％.止血原则及处理方法：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可使用金属夹，而ESD术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。ESD术中在黏膜下发现较小血管，可用电刀或APC直接电凝。既往研究认为应在内镜切除术后常规使用APC或活检钳对创面可见血管进行处理，但最新RCT研究发现对创面可见血管预凝并不能显著降低较大病变内镜切除术后迟发出血风险。大多数术后出血也是自限性的，若患者循环情况稳定，无需内镜止血；而支持治疗后患者循环情况仍不稳定，则需急诊结肠镜下进行确切止血，此时不推荐对创面出血点行热凝止血，可增加透壁损伤和穿孔风险。操作相关并发症及处理2.穿孔：国外报道EMR穿孔率1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％黏膜下注射透明质酸，操作过程中注意抽吸肠道内的气体保护措施穿孔治疗原则及处理方法：穿孔早期发现后如肠道准备良好、无肠内容物漏入腹腔应立即内镜下夹闭，如创面可有效夹闭且无弥漫性腹膜炎者，可望保守治疗成功。早期内镜修复和使用CO2气体可减少外科手术率。内镜下使用金属夹早期夹闭10mm以内的穿孔成功率超过90％，国外研究证实OTSC系统可安全有效处理更大的穿孔，但需进一步临床评估。临床怀疑穿孔者在影像学确证前即可立即开始经验性治疗，怀疑和确诊穿孔的患者须密切监护生命体征，补液、静脉应用广谱抗生素。外科手术的适应证：内镜修补困难或失败，持续肠内容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超过4h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。操作相关并发症及处理3.电凝综合症：又称息肉切除术后综合征或透壁综合征，表现为结肠镜病变高频电切除后出现的局限性腹痛、发热、白细胞升高、腹膜炎而无明显穿孔征象，发生率约为0.003％～0.1％处理方法：一般采取静脉补液，使用广谱抗生素，禁食直至症状消失，通常能获得良好预后。操作相关并发症及处理4.术后复发率：国外文献报道，常规EMR局部复发率0.8％～7.2%；结直肠ESD的局部复发率仅0～2.0%；分片切除(EPMR)是复发的唯一独立危险因素复发的预防和处理：切除病变后应仔细检查创面，有条件建议使用染色或NBI观察，发现可见残留时有条件尽量使用圈套器切除，研究提示使用APC凝除复发风险高，可控性差。随访国内较为公认的是治愈性切除后6和12个月各复查1次结肠镜，此后每年复查1次结肠镜，并行肿瘤标志物和相关影像学检查。一般认为分片切除的病例，按评估复发风险不同在3～6个月内行首次复查为宜。谢谢！