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护理部46104480246810121月2月3月4月5月6月系列120160510152025一季度二季度系列146104480320110246810121月2月3月4月5月6月2017年2016年项目类别例数百分占比压疮1028％烫伤411％跌倒411％给药错误（口服）38％给药错误（静脉）38％记错费25.5％管道脱离25.5％坠床25.5％其他25.5％漏用药13％投诉13％病人出走13％自杀未遂13％10443322221111024681012骨二科肿瘤科外科内科妇产科针灸科肛肠科骨一科急诊科血透室系列111534333211024681012各科室主动上报不良事件上报例数对比情况事件类型例数压疮11例给药错误（口服）（静脉）（漏用药）6例跌倒4例骨二科,7内科,2外科,1骨二科内科外科人营养摄入不足护士重视程度不够风险评估不到位对患者病情掌握不够患者皮肤潮湿、被动体位管理者风险管理培训不到位重点环节督导不到位机病区气垫床未发挥作用压疮护理用具不完善病床太硬料护理工作程序欠完善护理安全系统防范不具体法风险评估不到位健康宣教形式化分级护理制度执行力度不够环院方未积极有效的为一线提供充足董的人力资源科室没有为超负荷的工作进行减压压疮不良事件人药物事件护士低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士责任心不强护士长重视程度低管理不到位患者疾病相关知识差机人力资源相对不足药物混装料法环病区患者多，环境嘈杂走廊加床多，导致错乱加床标示不醒目未严格执行三查八对制度护士对转床病人未引起高度重视发药流程制度欠完善药物分类标示不醒目部分药物外形相似医院未配置统一的发药车护士工作量大住院患者跌倒发生的原因危险环境警示标识不明显缺少防护装置无家属陪护患者依从性低知识缺乏年龄药物护士工作量大年资防范意识缺乏护理经验不足依从性低助行器使用不当病房环境卫生间无扶手走廊、病房无扶手光线昏暗杂物多知识缺乏陪护生活用品缺少辅助工具缺少移动便器技能缺乏对不配合的患者无措施高危人群无标识健康宣教不到位管理防跌倒流程制度欠缺缺少危险因子的评估未及时巡视护士培训不到位与个人考核联系不紧密培训培训方法欠佳培训内容不完善鞋子不防滑高危患者标识不清环机人料法1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够，对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视。2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强。3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果和反复提醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认知不够、配合不够4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对访视或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识。1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备得不到保障等。2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节；3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，未进行根本原因分析，改进措施无效果或改进措施不适宜。1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管脱落。4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期。5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染7、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品的使用原则。8、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件的发生，降低护理风险。9、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。10、科室加强带教老师的培训，要求做到放手不放眼。11、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。12、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。13、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。14、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。