肾脏疾病营养治疗

肾脏疾病营养治疗梅河口市新华医院1一、肾脏的基本结构肾脏的结构：肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。肾小球肾小管近血管球复合体肾间质肾血管神经2肾单位结构3每个肾脏有100万-120万个肾单位。肾小球结构和功能特殊的毛细血管网组成，被肾小囊包围。毛细血管壁组成：多孔的内皮细胞层基膜层上皮细胞层功能：超滤功能肾小球集合管髓袢降支髓袢升支二、肾脏的功能排泄代谢废弃物和摄入体内的有害物质调节水和电解质平衡维持渗透压调节酸碱平衡内分泌功能：近毛细血管球复合体是一组具有特殊功能的细胞群，具有分泌功能。4肾脏的内分泌功能合成与释放肾素（一种酶）：5血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾素血管紧张素转换酶肝肺•血管收缩•刺激肾上腺分泌醛固酮分泌促红细胞生成因子：促使红细胞在骨髓成熟6红细胞生成素原红细胞生成素红细胞成熟、释放促红细胞生成因子♣肾脏间质产生1-羟化酶，使在肝脏活化的25-羟维生素D3转达变成激素形式的1，25二羟维生素D3，以调节钙、磷代谢。肝骨髓分泌前列腺素和血管舒缓素：前列腺素对抗血管紧张素Ⅱ，抑制Na+重吸收，从而降低血压。血管舒缓素降低血压。肾素-血管紧张素-醛固酮激素系统在调解水、电解质和血压中有重要作用。维持内环境稳定的条件：改变尿液的成分、量、电解质浓度将体内代谢产物、有害物质不断地排出体外7肾脏病人营养评价方法和指标肾脏病人的营养评价方法膳食调查：饮食习惯和嗜好食物摄入量和种类入水量身体测量实验室检查：8实验室检查：尿常规（昼夜排尿规律、24小时尿量及比重、尿显微镜检查）少尿：持续每天排尿量400ml无尿：持续每天排尿量50ml蛋白尿：24小时尿蛋白150mg，称为蛋白尿；24小时尿蛋白3g，称为大量蛋白尿24小时尿尿素氮：评价氮平衡的指标9肾功能：常用指标如下。血清尿素氮：尿素是蛋白质代谢的终产物血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，每天排泄量恒定。内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率血常规：血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。血脂血清钾、钠、氯、钙、磷10肾脏病人营养治疗应注意的几个重点问题能量：供给充足的能量以保证蛋白质和其他营养素的充分利用。30-35kcal/kg.d蛋白质：低蛋白饮食。尽量减少植物蛋白，供给动物性优质蛋白和大豆蛋白水：每天的进水量控制在500-800ml.钠：根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定。控制在3-5g/d。钾：肾功能不全时，肾脏排钾减少，需要降低钾的供应。11钙、磷：肾小球疾病时，滤过率下降，磷的排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。维生素：注意补充水溶性维生素。特别提示：芹菜：是天然的利尿剂，有利于控制血液中的尿酸水平。蒲公英：提取液有助于排泄肾脏废物，对肾炎非常有益。12肾小球疾病定义：以肾小球损伤为主的变态反应性肾病。是泌尿系统疾病中最常见的疾病。最常见的肾小球疾病有：急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压13一、急性肾小球肾炎1、临床表现蛋白尿血尿：离心尿沉渣中高倍镜下红细胞大于3个称为血尿。高血压：水肿肾功能不全14饮食原则低蛋白饮食限制钠及水分少尿或无尿时控制钾多用成碱性食品，少用成酸性食品15营养治疗措施低蛋白脂：病情轻者20-40g/天，肾功能接近正常时恢复到0.6-0.8g/kg.d，其中优质蛋白质占60%。限制钠和水：如无水肿，可不控制进水量。全天钠盐5g。如无浮肿和高血压，可不限制。控制钾的摄入：少尿或无尿时，限钾。适量供给能量：25-30kcal/kg.d，全天1600-2000kcal。适量增加脂肪比例。供给足够的维生素：新鲜的绿叶蔬菜及水果16多选用成碱性食品：因为尿液偏酸成酸性食品蛋类＞白米＞糙米＞牡蛎＞鸡肉＞鳗鱼＞面粉＞鲤鱼＞猪肉＞牛肉＞干鱿鱼＞啤酒＞花生＞大麦＞虾＞面包＞紫菜＞芦笋成碱性食品豆腐＞牛奶＞大豆＞葱头＞藕＞南瓜＞黄瓜＞土豆＞柿子＞莴苣＞草莓＞苹果＞胡萝卜＞香蕉＞梨＞5%茶＞西瓜＞萝卜＞菠菜＞海带17限制刺激性食品：限制香料及刺激性食品。动物内脏含有较多的核蛋白，其代谢产物有较多的嘌呤和尿酸，增加肾脏的负担，应该限制。***营养治疗主要是设法减轻肾脏负担，维持病人营养状况直至恢复健康。膳食控制根据病情轻重而有所不同。18高钾食物(在摄入高维生素食物时应注意是否高钾)：黄豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、冬笋、春笋、百合、干红枣、鲜蘑菇、紫菜、榨菜、川冬菜、玉兰片、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、蕃茄、丝瓜、苦瓜19食谱举例（低蛋白低盐软饭）１早餐：白米粥、糖包午餐：菠菜蛋花汤面、开花馒头加餐：苹果晚餐：素烧茄子、西红柿切片、烂饭20食谱２早餐：麦淀粉饼(麦淀粉50克)，牛奶200毫升，加蜂蜜20克加餐：香蕉100克午餐：大米饭(大米100克)西红柿炒鸡蛋(西红柿100克、鸡蛋50克)素炒油菜(油菜100克)加餐：冲藕粉(藕粉50克)晚餐：麦淀粉面片(麦淀粉100克、精肉30克)拌菠菜(菠菜100克、粉丝10克、虾仁10克)全日烹调用油：20克全日热能：7909千焦(1883千卡)左右21二、慢性肾小球肾炎营养治疗1、定义：是由多种病因引起的一组渐进性、免疫性、炎症性、原发性肾小球疾病。多具有起病缓慢或隐匿，病情迁延、病程较长，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水肿、高血压和不同程度的肾功能减退等临床特点。222、临床表现：浮肿蛋白尿：24小时尿蛋白3g高血压：持续性高血压，尤其是舒张压氮质血症：血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。233、营养治疗原则***①限制蛋白质：0.8-1.0g/kg.d，优质蛋白质50%。②限制钠摄入：食盐摄入量4g/d③保证能量供给：35-40kcal/kg.d，总能量为2200-2600kcal/d。脂肪功能≤30%。④足量的维生素：维生素B、A、C⑤根据病情变化调整饮食⑥餐次：一日三餐，一日4-5餐⑦进水量不限24三、肾病综合征营养治疗概念：多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎。临床表现：大量蛋白尿低蛋白血症严重水肿高血脂25营养治疗原则（5个）1.供给足够能量：充足的能量提高蛋白质的利用率。35kcal/kg.d.2.高蛋白质饮食：发病初期，肾脏功能损害不严重，蛋白质供给量1.0~1.2g/kg.d，其中优质蛋白质60%以上。出现肾功能损害和氮质血症时，适当限制蛋白质摄入量，0.6~0.8g/kg.d。263.限制钠盐：食盐不超过2g/天，禁食含碱主食和含钠高的蔬菜。4.脂肪摄入适量：大多数患者血脂增高，尤其是胆固醇。5.足够的维生素和矿物质：选择富含铁、B族维生素、维生素A,C的食物。长期蛋白尿，使钙磷缺乏，引起骨质疏松，注意补充。27食谱举例（低盐高蛋白普通饭）早餐：牛奶加糖200ml、煮鸡蛋1-2个、豆沙包午餐：拍拌黄瓜、包子（猪肉冬瓜）、白米粥加餐：鸭梨晚餐：糖醋黄鱼、西红柿炒圆白菜、米饭晚加餐：牛奶加糖200ml28食疗方1、山药粥：取生山药30g，粳米适量，加水煮熟成粥，放入白糖适量服用。此方具有健脾补肾之功，用于慢性肾炎水肿而尿蛋白持续不消者。2、黄芪粥：生黄芪30g、生薏苡仁30g、赤小豆15g、鸡内金(为细末)9g、金橘饼2枚、糯米30g。先以水600毫升，煮黄芪20分钟，捞去渣，次入薏苡仁、赤小豆。煮30分钟，再次入鸡内金、糯米，煮熟成粥，作1日量，分2次服用，食后嚼服金橘饼1枚，每日服1剂。用于慢性肾炎浮肿、蛋白尿，属肾气虚者。293、荠菜粥：新鲜荠菜250g(或干品90g)，粳米60～90g，将荠菜洗净切碎，同粳米煮粥服食，可用于慢性肾炎血尿明显者。4、黄芪炖甲鱼：甲鱼1只(约500g)，先放甲鱼于热水中游动，使其排尿，然后将它杀死，切开洗净，去内脏，与黄芪60g，水适量煮食，用于慢性肾炎，低蛋白血症，证属气阴两虚者。30四、急性肾功能衰竭营养治疗（一）疾病代谢特点少尿或无尿低渗尿或等渗尿氮质血症高血钾酸中毒31（二）饮食原则（7个）1、纠正代谢紊乱2、控制蛋白质：发病初期无蛋白饮食，少尿期碳水化合物供热占85%，脂肪占15%。静脉补充葡萄糖100g/d，或口服300g葡萄糖（分次口服），喝果汁、酸杨梅汤等。3、低钠饮食：Na500mg/d,如果失去Na,可以补充。4、控制钾：少尿或无尿时，血钾升高低钾食物：南瓜、西葫芦、茄子、大白菜、冬瓜等。325、限制体液量：根据尿量确定补液量，一般限制在500ml/d。6、多尿期适当限制营养供给：蛋白质摄入量0.5~0.8g/kg体重,碳水化合物占供热的80%，脂肪占10%，蛋白质10%。补充体液根据前一天尿量计算。1000ml尿液补充氯化钠3g，碳酸氢钠2g。尿量多时适当补充钾。7、恢复其正常饮食：注意补充维生素A、B2、C丰富的食物。33少尿期食谱举例蔗糖50g，葡萄糖50g，溶于800ml开水中，加少量酸梅精或鲜柠檬汁调味。全日分8次进食。34少尿缓解期♣早餐：牛奶150ml,甜面包25g♣午餐：西红柿50g，面片50g，鸡蛋1个♣晚餐：牛奶150ml,麦片粥25g多尿期早餐：牛奶加糖，白米粥加餐：鲜橘汁午餐：西红柿挂面加蛋花加餐：苹果晚餐：小馄饨35五、慢性肾功能衰竭营养治疗定义：指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，使肾脏不能维持其基本功能，呈氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等系列临床症状综合征。病因：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎先天性疾病（多囊肾）、继发性肾炎高血压病、肾动脉硬化36慢性肾功能衰竭的分期临床Ⅰ期（肾功能不全代偿期）：血肌酐（Scr）133mmol/L内生肌酐清除率（Ccr）50%临床症状很轻临床Ⅱ期（肾功能早期失代偿期）血肌酐（Scr）133~221mmol/L内生肌酐清除率（Ccr）25~50%临床出现消化道症状、乏力、尿多、贫血37临床Ⅲ期（肾功能衰竭期——尿毒症期）血肌酐（Scr）221~442mmol/L内生肌酐清除率（Ccr）10%~25%临床表现：贫血、消化道症状临床Ⅳ期（肾功能衰竭终末期—尿毒症末期）血肌酐（Scr）442mmol/L内生肌酐清除率（Ccr）10%尿毒症的临床表现：贫血、恶心、呕吐、水电解质紊乱、各系统并发症38（一）疾病代谢特点蛋白质营养不良水电解质紊乱：长期低盐饮食和利尿，出现低钠、低钾血症，少尿时出现酸中毒和高钾血症。钙、磷代谢紊乱：肾小球滤过率下降，血磷升高肾小管受损，25-羟化酶活性下降，活性维生素D形成减少，肠道钙吸收减少39（二）饮食原则饮食治疗目的：减少氮代谢产物生成缓解临床症状改善营养状况延缓慢性肾衰的进展原则：低蛋白、低磷、高能量、高必需氨基酸饮食，并调节水分和电解质的摄入量。40（三）营养治疗措施1、保证充足的能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以碳水化物为主，成人每天需要量为30～35kcal/kg，能量与氮之比约为250~300:1（正常膳食为100~150:1）。412、低蛋白、低磷、麦淀粉饮食（低蛋白麦淀粉膳食）**作用原理：限制蛋白质范围内，以麦淀粉代替部分主食。减少的蛋白质摄入量以高生物价的蛋白质食品（鸡蛋、牛奶、瘦肉）补充，可以提高必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸的摄入，且满足能量供给。42低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用蛋白质供给量**肾功能不全代长期：0.7-0.8g/kg.d肾功能早期失代偿期：0.6-0.7g/kg.d肾功能失代偿期：0.5g/kg.d终末期：0.3-0.4g/kg.d磷：每天600mg淀粉：根据淀粉特性制作，多样化脂肪：不易过多，≤30%适量增加绿叶蔬