高速公路临时施工备案表

建设或施工单位（盖章）地址法人代表电话现场安全负责人地址电话申请地点申请事由及具体事项（可另附页）施工起止时间施工方案（现场标志设置示意图另附）责任承诺高速公路业主意见并盖章高速公安交警大队意见并盖章高速公路路政大队意见并盖章高速公路临时施工备案表年月日时至年月日时施工现场所发生的交通、安全事故有本公司承担全部责任。负责人签字（公章）年月日高速公路：上行线K+m至K+m下行线K+m至K+m注：1、此表一式四份，除有关部门意见栏外，由施工单位如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效；2、设计路政大队意外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。