疼痛诊疗(上半场)--麻醉学

第二十四章疼痛诊疗天津市南开医院麻醉科李肇端主治医师一、目的要求（一）掌握：疼痛的视觉模拟评分法常用阿片类药物的作用机制及给药途径非甾体类药物的作用机制及常用药物（二）熟悉：疼痛对生理的影响语言描述评分（三）了解：疼痛的临床分类疼痛的机制数字评分法、面部量表、简明疼痛问卷表对疼痛的评估5-羟色胺类药物的作用机制及常用药物抗癫痫药物、抗抑郁药物、外用镇痛药的临床应用其他镇痛药及辅助用药的临床应用主要教学内容概述一疼痛的评估二常用的镇痛药物三疼痛（pain）是一种与组织损伤或潜在损伤有关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快的感觉和情感体验。包括感觉和情感两部分(一)疼痛的临床分类创伤、感染、缺血、代谢、中毒病因分类急性痛：3个月慢性痛：3个月缓急分类刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛性质分类浅表痛：体表或粘膜,定位准，多锐痛内脏痛：内脏或关节，定位模糊，多钝痛部位分类轻、中、重程度分类(二)疼痛对生理的影响内分泌系统精神情绪消化系统凝血及其他呼吸系统疼痛循环系统1、精神情绪变化●短期：精神兴奋、烦躁不安●长期：精神抑郁、表情冷淡2、循环系统(内分泌系统)兴奋交感神经→升高缩血管物质（儿茶酚胺、血管紧张素等）→血压↑心率↑。醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素↑→水钠潴留，加重心脏负担。3、呼吸系统术后急性疼痛→肌张力↑肺顺应性↓肺活量、潮气量、功能残气量↓→V/Q↓→低氧血症疼痛→不敢呼吸→肺炎或肺不张4、消化系统慢性：食欲减退，功能障碍；急性：恶心呕吐5、凝血系统及其他改变血液粘度、增加血小板黏附功能，促进血栓形成。降低免疫力，延长机体康复时间(二)疼痛对生理的影响(三)疼痛的机制特征受体纤维类型传导速度直径功能本体感受肌梭传入Aα70~12015-20肌肉张力长度速度机械敏感性触觉，环层等Aβ40~705-15触，颤动震动等温度觉游离神经末梢Aδ10~351-5无害冷觉游离神经末梢C0.5~1〈1无害温觉伤害性游离神经末梢Aδ10~351-5锐痛游离神经末梢C0.5~1〈1烧灼痛初级传入纤维及功能痛觉感受器A-神经纤维有髓，传导速度快，定位明确C纤维无髓，传导速度慢，定位模糊(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束两通路机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质ATP、PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（游离神经末梢）痛觉冲动脊髓丘脑大脑皮层释放作用于产生上行产生神经传导投射疼痛两个概念伤害性感受器伤害性刺激痛觉神经元敏化：反复刺激伤害性感受器使周围和中枢神经元敏化（活性依赖可塑性）上扬现象：伤害性感受器持续兴奋导致脊髓神经元输出递增α-受体钠离子通道剧烈疼痛反复刺激第二节疼痛的评估评分法测量视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)语言描述评分(verbalratingscale,VRS)数字评分(numericalratingscale,NRS)面部表情测量图简明疼痛问卷表(briefpainquestionare,BPQ)VAS012345678910没有疼痛极度疼痛中度疼痛0分：没有疼痛4分：疼痛影响睡眠7分：无法入睡10分：极度疼痛0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药语言描述评分（VRS）面部表情测量图无痛：0轻度疼痛：1~3中度疼痛：4~6重度疼痛：7~10简明疼痛问卷表(BPQ)没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛BPQ是将感觉、情感和评价三因素分别量化。多方面进行疼痛评估，是一种快速的、多维的评估方法—通过调节有害化学物质的产生，或调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或激活离子通道，从而减轻疼痛—主要包括：阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)5-羟色胺化合物抗癫痫药抗抑郁药第三节常用的镇痛药（一）阿片类药物最近人们克隆出三种典型的阿片类受体μ、κ和δ，并确定了其核苷酸序列。μ:介导呼吸抑制、镇静、奖赏/欣快感、恶心、尿潴留、便秘κ:介导焦虑、厌恶、镇静和利尿，不导致便秘δ:介导奖赏/欣快感，较小程度的呼吸抑制和便秘作用机制阿片受体分布集中，可以在各级神经轴突被激活，包括初级感觉神经元(伤害性感受器)的外周突和中枢突、脊髓(中间和投射神经元)、脑干、中脑和大脑皮层。所有的阿片类受体与G蛋白欧联，抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降。细胞内钙的变化影响兴奋性神经递质的释放，并调节蛋白激酶活性。此外，还抑制感觉神经元特异性河豚毒素耐受型钠离子通道、TRPV1通道以及由脊髓内谷氨酸受体诱发的兴奋性突触后电流。最终导致伤害性刺激在各级神经轴突传递减少，疼痛减轻。临床上三种常用的阿片类药物一、吗啡：通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用，皮下注射30min即可吸收60%，45～90min产生最大效应，清除半衰期1.7～3h，镇痛作用时间为4～6h。二、哌替啶(杜冷丁)：人工合成苯基哌啶类阿片类镇痛药。效力为吗啡的1/10～1/8，维持时间短。口服有50%首先肝脏代谢，药物浓度峰值为1～2h，可出现2个峰值(代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用)。清除半衰期3～4h，肝功不全时可增加至7h。三、芬太尼为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的100～180倍。其药理特点是起效快(iv1min)，时效短(4min达高峰)，副作用小，维持30～60min；肌肉注射7～8min起效，维持1～2h，半衰期3.7h。主要肝脏代谢。1.外周给药：表面或关节内给药2.中枢神经系统给药（鞘内、椎管内）3.全身用药（静脉、肌注、口服等）以阿片类药物药动学与副作用为依据个体化给药鞘内首选脂溶性药物，易局限在脊髓内面给药途径（二）非甾体类抗炎药(NSAIDs)解热镇痛药和抗炎镇痛药统称解热镇痛抗炎药，这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药(NSAIDs)。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别，前者的特点是解热作用突出，后者则是抗炎作用较强。非甾体类镇痛药作用机制非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果疼痛刺激向神经传递花生四烯酸前列腺素+白三烯环氧合酶（cyclooxygenase,COX）:COX-1和COX-2非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂环氧化酶（－）NSAIDs激活各种通道常用药物非选择性NSAIDs：阻断COX-1，导致血栓生成受阻、血小板功能破坏，引起胃肠道出血，使具有器官保护作用的前列腺素降低，长期服用易导致胃溃疡、穿孔等。代表药物阿司匹林。选择性COX-2抑制剂：长期应用可形成血栓、心肌梗塞、高血压、肾损害等，代表药物帕瑞昔布。阿司匹林：1.主要用于伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌肉与骨骼疼痛、神经痛等。2.对于急性炎症性疼痛，能控制其炎症的渗出过程，改善炎症的症状，但不能改变疾病的进程。3.用于镇痛治疗时，成人每次剂量0.3～1.0g，每隔3～4h一次，每日总量不超过3.6g；儿童10～20mg/kg，每6h一次。帕瑞昔布：1.高选择COX-2抑制剂不宜长期使用，但可用于手术后疼痛的治疗。除了镇痛作用，它们还能抑制细胞活素的产生，可能改善术后和创伤后的转归。2.帕瑞昔布，静脉注射后7~13min起效，维持时间6~12h。经肝脏酶水解成有药理活性的伐他昔布。（三）5-羟色胺类药物5-羟色胺：5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)是交感神经系统、胃肠道及血小板中一种单胺类神经递质。偏头痛：三叉神经释放神经肽(支配脑膜和颅内血管)，导致血管舒张、炎性反应，产生疼痛。5-HT激动剂(曲坦类药物)抑制丘脑和中脑导水管周围灰质神经炎症解决疼痛5-羟色胺类药物给药方式：口服、皮下、经鼻滴入等临床剂量冠脉缩窄20%，禁用冠心病、脑血管病患者与单胺氧化酶抑制剂、普奈洛尔、西咪替丁、经肝P450代谢药物等运用时可产生明显药物相互作用（四）抗癫痫药治疗外周或者中枢神经系统损害导致的神经病理性疼痛按作用机制分类①阻断电压敏感性钠离子通道：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪②阻断电压依赖性钙离子通道：加巴喷丁、普瑞巴林③抑制突触前兴奋性神经递质释放：加巴喷丁、拉莫三嗪④提高GABA受体活性的药物：托吡酯常与抗抑郁药联合治疗神经病理性疼痛和偏头痛最常见不良反应：精神障碍（嗜睡、头晕、认知障碍、疲劳）和运动功能障碍（共济失调）其他不良反应包括肝毒性、血小板减少、严重皮肤与血液反应提倡监测血药浓度—抗抑郁药，用于糖尿病神经痛，疱疹后神经痛，头痛，腰背痛，关节痛。—可分为选择性去甲肾上腺素/5-HT再摄取抑制药(阿米替林、文拉法辛)、优先去甲肾上腺素再摄取抑制剂(地昔帕明、去甲替林)、选择性5-HT再摄取抑制剂(帕罗西汀、氟西汀)—作用机制：1.阻断再摄取作用，兴奋内源性单胺能疼痛抑制性神经元2.拮抗NMDA受体、提高内源性阿片水平、阻断钠离子通道，从而抑制外周和中枢敏化（五）三环类抗抑郁药—副作用：抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹等），心血管和中枢神经紊乱（直立性低血压、心律失常、意识消失），过敏和高敏反应，药物相互作用，撤药反应，体重增加；—为减低抗抑郁药副作用，“Startlow，goslow”，监测血药浓度。（六）外用镇痛药外用NSAIDs药乳剂、凝胶等辣椒碱乳膏，主要用于带状疱疹后遗神经痛激活感觉神经元，促进P物质释放局部麻醉药外用制剂贴剂、凝胶，通过阻断钠离子通道，减少兴奋阿片类药物外用制剂凝胶、贴剂，激活初级神经元阿片类受体，抑制炎症介导的钙离子、钠离子通道，同时抑制兴奋性、动作电位的传播及促炎神经肽的释放（七）其他药物1.局麻药给药途径：外用、口服、静脉、神经阻滞。不良反应：心律失常、头晕、恶心、局麻药中毒2.α2肾上腺素激动剂可乐定。给药途径：硬膜外或者全身给药。激动α2肾上腺素受体，产生各种抑制效应。右美托咪啶，兼有镇痛镇静作用。不良反应：过度镇静、高血压以及心动过缓等。3.巴氯芬激活突触前后GABAB抑制兴奋性神经传导。口服用于治疗三叉神经痛和中枢神经痛。不良反应：头晕嗜睡、胃肠道不适4.止吐药胃肠动力药、吩噻嗪、多巴胺受体拮抗剂、5-HT拮抗剂、抗组胺药及地塞米松等5.泻药高渗透性药、结肠灌洗药、促胃肠动力药、阿片类拮抗药。液体入量补足、富含纤维的营养、增加胃肠蠕动。首选乳果糖、番泻叶等，再次液体石蜡、开塞露等。