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第六章微创介入手术治疗西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊疼痛微创介入手术治疗治疗疼痛为目的神经阻滞技术放射诊断学新兴学科最具活力最具生机发展前景第一节椎旁及椎间孔微创介入治疗术局部麻醉药抗炎镇痛药化学损毁药臭氧或胶原酶椎旁或椎间孔穿刺治疗各种疼痛影像学指导性一、椎旁及椎间孔微创介入治疗•前间隙•后间隙•侧间隙•侧隐窝第二节椎间关节内缘硬膜外侧间隙介入治疗侧隐窝穿刺操作：根据CT扫描确定其病变水平，从X线正位片测量该水平小关节间隙宽度，确定进针点。用7号长穿刺针经进针点穿透皮肤后，向内倾斜5°～10°寻找小关节间隙，进针遇到阻力时边加压边进针，突破阻力，有落空感即进入侧隐窝。适应症诊断性阻滞预测性阻滞治疗性阻滞预防性阻滞确定疼痛伤害感受性传入信号的平面验证导管位置和预测镇痛治疗效果围手术期实施阻滞可对截肢后幻肢痛起预防作用缓解锁骨以下部位急慢性的疼痛第三节臭氧介入治疗根据临床症状和影像学表现，在C臂机引导下精确定位，通过一根直径0.5毫米的穿刺针进入椎间盘后，注入浓度精确的臭氧到病灶，利用臭氧具有极强的氧化能力，瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩。从而迅速降低椎间盘内压力，从根本上解决了对神经的压迫，达到治疗的目的。一、作用机制氧化蛋白多糖和髓核细胞，减小突出物的体积，达到硬膜外和神经根减压的目的抗炎和镇痛作用，后者主要发挥氧化蛋白多糖和髓核细胞的作用二、适应症支配区的麻木或感觉迟钝、轻度的肌肉萎缩及明确的根性刺激体征持续的下腰痛和（或）根性痛，经保守治疗2个月无效影像学证实：与症状相关的小到中型的椎间盘突出；外科术后复发的残余椎间盘和或纤维增生性瘢痕第四节射频介入疗法热凝固阻断传导减压和减少椎间盘作用机制严重椎管狭窄突出物钙化低于正常1/3脱出伴游离明显马尾症状严重心理障碍禁忌症适应证腰间盘突出症颈间盘突出症神经性疼痛神经病理性疼痛注意事项术后观察2h术后出血术后2w不适感感觉缺失二、射频介入治疗的方法•1、需要在X线透视下进行•2、应在50-100Hz的低压电流定位神经•3、损毁感觉神经时，不影响周围的运动神经•4、为达到满意的损毁程度，电极端的温度应保持1-2分钟神经纤维分类直径μm髓鞘70-＜75℃120sAα运动觉10-20有不变性Aβ触压觉5-12有不变性Aδ痛觉5-10薄变性Cd、Cv痛觉0.4-1.2无变性Aδ、Cd、Cv热的耐受力差异温度45--60℃易破坏不同神经纤维对热凝反应不同利用两种纤维对温度耐受性的差异，选择性毁损痛觉纤维的传入功能；阻断疼痛电信号传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。从而达到治疗疼痛的目的。保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。特点连续射频：可能产生新的神经病理性疼痛。射频热凝神经可阻滞痛觉传导，对神经也是伤害有无更好的方法？脉冲射频技术（pulsedradiofrequency)电极温度不超过42ºC，对神经无破坏。机制尚不清！外周神经射频PeripheralNervesRF射频仪(RadiofrequencyEquipment)第五节激光介入治疗激光介入治疗缺点烧灼性神经痛椎弓根骨折椎间盘损毁多间盘萎缩间隙变窄关节卡压产生高热可控性差冲破纤维环烫伤神经根第六节胶原酶化学溶解术胶原酶化学溶解术，亦称胶原酶溶核术是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。优良率可达90％以上。由于该治疗方法创伤小，并发症少，疗效可靠，已成为治疗椎间盘突出所致的颈椎病、腰椎间盘突出症有效的微创介入治疗方法之一。胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。一、作用机制外源性胶原酶被酶激活物激活水解成3/4和1/4两段变性水解吸收病变的椎间盘适应症典型的根性痛受累神经皮肤节段感觉异常神经牵拉征阳性神经物理学检查有改变影像学与症状、体征检查一致病程达2w以上，保守治疗无效或复发手术治疗后又复发禁忌症•过敏体质•有明显的脊髓或马尾神经损伤表现者•有代谢性疾病未控制者•椎间盘炎或椎间隙感染者•有心理或精神障碍•骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄者•后纵韧带骨化、黄韧带肥厚•椎间盘钙化或游离者•孕妇和14岁儿童•重要脏器功能不全者•凝血功能障碍者副作用及并发症1、术后疼痛椎间盘内注射的患者较易发生术后疼痛加剧，究其机理，椎间盘容积有限，胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，导致椎间盘内容物增加和椎间盘内压增高，椎管内窦神经受到激惹后出现。以400～600U/1ml注入者疼痛反应轻，1200U/2ml注入者疼痛反应重。2、尿潴留与肠麻痹：两种副作用偶见于椎间盘内注射的患者。其机制是由于椎间盘内压增加后椎管内窦神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。副作用及并发症3、脊柱失稳性腰背痛：可发生在进行椎间盘内注射的患者，与胶原酶的应用剂量和浓度具有直接关系，人体腰椎间隙（椎间盘厚度）大约为9mm，椎间盘被溶解后椎间隙变窄，脊椎小关节出现重叠，椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射性腰背部不适感和疼痛。4、胶原酶椎间盘溶解术的过敏反应5、椎间隙感染副作用及并发症6、神经损伤：造成神经损伤的主要原因是在穿刺过程中误伤脊髓神经外膜，高浓度的胶原酶溶液使神经根发生脱水变性等。严重者可发生下肢截瘫。7、继发性腰椎管狭窄：关于胶原酶椎间盘溶解术引起继发性腰椎管狭窄的问题，通常认为此种狭窄是由于纤维环溶解椎间隙高度下降所致，以治疗后1～2个月时最为明显，3～6个月时椎间隙又有不同程度的增宽；6个月以后椎间隙不再有变化。第七节旋切介入治疗很难推广椎间盘损毁重间盘萎缩间隙变窄关节卡压费用高达数万元第八节椎间盘水刀切吸术手术的原理是用高速水流打碎椎间盘髓核并将之吸出体外。手术仅需进行皮肤麻醉，手术中没有痛感，病人还可与医生交流，手术完毕后病人可以直接走路，并且两三天便可出院。谢谢！