在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展框架、衡量指标与标的2014年5月WHO/HIS/HIA/14.1©世界卫生组织与国际复兴开发银行/世界银行2014年版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（）获得，或者自WHOPress,WorldHealthOrganization,20AvenueAppia,1211Geneva27,Switzerland（电话：[phone]；传真：[phone]；电子邮件：[e-mail]）购买。要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可—无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站）向世界卫生组织出版处提出申请。本出版物所发表的调查结果、解释和结论并不代表世界银行、其执行董事会或其所代表政府的观点。世界银行亦不保证本出版物所述信息的准确性。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织或世界银行对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织或世界银行所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。世界卫生组织和世界银行已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织或世界银行对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。PrintedbytheWHODocumentProductionServices,GenevaSwitzerland.编著者世界卫生组织泰·布尔马(TiesBoerma)，卫生统计和信息系统司司长；大卫·埃文斯(DavidEvans)，卫生系统筹资司司长；和玛丽·保罗·基安妮(Marie-PauleKieny)，负责卫生系统和创新的助理总干事。世界银行集团帕特里克·额尔泽努(PatrickEozenou)，卫生、营养和人口部经济学家；蒂姆·埃文斯(TimEvans)，卫生、营养和人口部局长；和亚当·瓦格斯塔夫(AdamWagstaff)，人类发展与公共服务部研究经理。鸣谢世界卫生组织和世界银行感谢日本政府和洛克菲勒基金会为本文的撰写和出版提供资金支持。1引言目前正在全球范围内不断开展全民健康覆盖(UHC)活动——确保所有人都能获得其所需的卫生服务，且付费时无需担忧财务方面的困难(1)。这导致了对专业知识、证据以及进展衡量指标的需求急剧增加，并且促使全民健康覆盖成为2015年后发展议程中的一个目标(2)。本文提出了用于跟踪全民健康覆盖在国家及全球进展情况的框架；旨在为探讨和评估基本卫生服务覆盖以及财务保障的完整性和平等性提供信息和指导。监测全民健康覆盖在这两个部分的进展对于实现理想健康结果目标（如消除可预防的死亡、促进健康预期寿命、减少贫困和保障家庭收入）来说至关重要，将会体现相辅相成的关系。本文由世界卫生组织(WHO)和世界银行集团在与国家代表、技术专家、全球健康与发展合作伙伴协商讨论的基础上联合编写而成(3)。2013年12月至2014年2月期间在网上发布了本文的草拟稿，并且以广泛传阅的方式征求意见，收到来自各个国家、发展合作伙伴、民间社团、学术界人士以及其他利益相关方近70份意见书。2014年3月，在意大利贝拉焦举行的国家及全球专家会议上综合整理并评审了反馈意见(4)。本文经过修改后，反映出这些协商中提出的新观点。全民健康覆盖:采用一个通用框架监测进展全民健康覆盖被界定为卫生系统绩效的理想结果。据此，所有人都能获得其所需的卫生服务（提升肌体健康、疾病预防、疾病治疗、病后康复以及姑息治疗），且付费时无需担忧财务方面的困难(5)。全民健康覆盖包括两大相互关联的部分：按需提供全面优质的基本a卫生服务和防止陷入财务困难，包括因自付卫生服务费用而可能导致陷入贫困的困境。这两个部分应该惠及全民。本文提出一个用于监测全民健康覆盖的框架，该框架作为监测国家卫生系统绩效的综合框架一部分(6)。为了跟踪卫生及绩效的总体进展，监测全民健康覆盖应作为不可或缺的一部分。这需要定期评估投入情况（财务、卫生人员和药物）、输出情况（提供服务）、干预措施的覆盖率，对健康的影响以及健康问题社会决定因素。在这一总体背景下并根据其定义，对全民健康覆盖的监测与两个独立的卫生系统绩效部分相关：卫生服务的覆盖水平以及财务保障的覆盖水平，均以平等性为重点。虽然通过这些部分实现全民健康覆盖的进展2在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展是卫生系统的一个重要目标，但是它并不能代替其他卫生目标（如提高存活率或预期健康寿命）。在国家层面进行监测在国家层面对全民健康覆盖进行监测，旨在确保全民健康覆盖进展能够反映该国独特的流行病学及人口概况、卫生系统、经济发展水平以及人们的需求与期望。这些符合各国国情的衡量标准对决定需要监测的领域至关重要；举例来说，新兴经济体可能应专注于如何将其基本服务拓展至偏远地区，而高收入国家则可能需要专注于改进其现有卫生服务的覆盖范围，以便适应老年人口不断增长的发展趋势。虽然国情对所用的衡量指标以及需要监测的领域起决定作用，但是无论这些国家的收入水平、人口概况或卫生需求如何，优质基本卫生服务以及财务保障的覆盖率均与所有国家息息相关。全球监测鉴于全球范围内对加快全民健康覆盖进展的普遍关注，衡量指标的标准化有利于实现国家之间的和一段时间内的指标的可比性。本文中概述的全球框架旨在鼓励各国采用一种通用的方法监测全民健康覆盖并采用国际标准化指标衡量全民健康覆盖进展。定期的全球监测能够对全民健康覆盖进展进行比较，以便各国间相互借鉴学习。然而，全球监测并不能代替国家监测。建议各国根据本框架定制自己的全民健康覆盖衡量指标，以最佳方式反映其本国国情。此外，由于全民健康覆盖的动态性及逐步实现的特征，监测的重点因国而异。指导原则以下指导原则是采用本框架监测全民健康覆盖进展的基础。■该框架包括两种相互关联但又相互独立的衡量指标：与基本卫生服务相关的人口覆盖率以及与财务保障相关的人口覆盖率。两项衡量指标的进展应同时进行衡量。■覆盖率的衡量指标应包括全面的基本卫生干预措施——促进肌体健康、疾病预防、■疾病治疗、病后康复和姑息治疗——及其相关费用。■卫生服务和财务保障覆盖率的衡量指标应使全民（包括所有年龄段及男女两性）终生受益。■衡量指标应涵盖各级卫生系统。烟草税等一些干预措施是面向全社会的干预措施，3全民健康覆盖:采用一个通用框架监测进展■而产科急救护理等其他干预措施则应由医疗机构提供。同样，由于服务所产生的费用可能会产生巨大的差异，因此财务保障衡量指标也应该涵盖各级卫生系统。■全球衡量指标应与所有国家息息相关，无论各国的国民收入为多少。对比与卫生相关的千年发展目标，前者主要针对低收入和中低收入国家，而2015年后议程的发展目标与和标的与所有国家息息相关。即使某些国家拥有一组更广泛的进展衡量指标，仍应该遵守通用的衡量标准，并且将全球衡量指标列入衡量范围。■衡量指标应该按社会经济和人口阶层进行分类，以便对服务和财务保障覆盖率的平等分配进行评估。在所有卫生系统中，根据家庭收入、居住地、性别及其他因素，患病风险、卫生服务的可得性及服务支付水平存在显著分层。方法注意事项将以上原则用于全民健康覆盖的两种衡量指标，即：基本卫生服务及财务保障的覆盖率的时候，必须制定几种假设及方法注意事项。基本卫生服务的覆盖率根据具体情况、干预措施的类型、标的人群的特征以及提供干预措施的水平，用于监测特定卫生干预措施和降低风险因素的衡量指标可以划分为不同类别。在本全民健康覆盖监测框架中，这些衡量指标按组分为两大类，以覆盖干预措施的范围：预防（其中包括健康促进和疾病预防服务）与治疗（其中包括疾病治疗、病后康复和姑息治疗等服务）。本文提供许多服务覆盖率指标，其目标是要实现精简，并且使用一小部分来跟踪进展。我们建议采用一套“跟踪程序”指标来监测基于以下标准的全民健康覆盖进展。■相关性：各项指标是否按照优先级衡量卫生条件？该干预措施是否经济有效？该服务或条件（如健康促进）是否涉及潜在的大额卫生保健支出？■质量：各项指标是否代表高效或质量调整后的覆盖率？或者是否需要用其他补充指标来采集服务质量信息？■可用性：是否采用现有手段（例如，家庭调查或卫生机构信息系统）定期对指标进行衡量，衡量结果是否可靠且具有可比性（即，分子、分母、平等性分层）？极少数指标全面符合上述三项标准。这些标准的应用显示出许多与预防干预措施相关，高质量且具有可用性的服务覆盖率指标)(7)。在促进健康或预防疾4在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展病的干预措施方面，目前已有一些得到公认的服务覆盖率指标。其中包括与千年发展目标相关的覆盖率指标（如疫苗接种覆盖率），以及为预防非传染性疾病商定可用于监测干预措施覆盖率的指标（如烟草禁用）。治疗覆盖率有效指标的相对缺乏反映出在仅影响一部分人口且常需要医疗机构护理（如癌症治疗或阑尾切除术）的情况下，治疗需求难以确定。这是一个值得关注的重要问题，因为需要住院治疗或长期治疗的疾病往往与较高的财务风险相关，许多人会由于负担不起而放弃这些服务。即使在拥有大量数据的高收入国家中，常规使用的治疗覆盖率指标仍十分稀少(8)。然而，对于高血压或糖尿病等需要采用临床试验的病症，家庭调查可以帮助确定处于困境中的人口规模以及接受治疗的人数。因此，在世界卫生组织认可的情况下，根据用于监测千年发展目标以及非传染性疾病的覆盖率指标，本框架提出对一系列预防及治疗跟踪程序干预措施的覆盖率进行衡量的方法（参见下文举例说明）。此干预措施的核心组合可在针对其他干预领域（如病后康复和姑息治疗）具有可比性和可靠性的覆盖率衡量指标出现时进行构建。其中的一些指标包括质量部分，通常称为“有效覆盖率”，而非仅仅衡量“接触”覆盖率。对于其他服务，需要另行补充涵盖质量的服务覆盖率指标。财务保障覆盖率两项跟踪卫生系统中财务保障水平的常用指标包括“灾难性”卫生支出的发生率及因自费卫生支出导致贫困的发生率b。前者表明所有收入水平的家庭出现卫生支出超出其收入情况的数量，后者表明因卫生支出造成巨大的困难导致家庭状况跌入贫困线以下的程度c。贫困指标并不包括因自费卫生支出而导致更加贫困的家庭数量，只需将因卫生支出而致贫的非贫困家庭数量与已经处于贫困中并发生自费卫生支出的家庭数量相加即可获得该值。简单而言，总数即是因卫生支出而致贫或者更加贫困的家庭数量。两种财务保障衡量指标实际上是衡量卫生系统中的财务保障不足部分，两种指标均可重新调节，因此100%的覆盖率代表全面的财务保障(9)。因此，灾难性支出指标将涵盖“防止灾难性支出”及衡量未经历灾难性支出的人口百分比。贫困指标涵盖“防止陷入贫困”以及承担自费支出但未陷入贫困的人口百分比。建议另行采用一项贫困衡量指标来衡量已经属于贫困家庭但未因自费支出陷入愈加贫困境地的家庭百分比。5方法注意事项覆盖率中的平等性对平等的承诺是全民健康覆盖的核心。然而，在推行全民健康覆盖的过程中，一些国家内比较贫困的弱势人群可能会被遗忘(10)。因此，除了衡量基本卫生服务及财务保障的覆盖水平外，按照社会经济学及人口“划分阶层”对衡量指标进行分类至关重要。对于监测覆盖率中平等性的国家而言，如果有可用数据，应通过评估突出的部分及可衡量的部分提供分层选择的信息。全球框架提供了三种能够在所有情况下用于分类的主要元素：家庭收入、支出或财富（最贫困部分的人口覆盖率与较富裕部分的人口覆盖率相比较）d、居住地（农村或城市）及性别。有关评估国家实施全民健康覆盖进展的标的设定有时限的具体标的对全民健康覆盖进展来说至关重要。这包括对目标足够远大但可实现的现有数据进行鉴别，提升基本卫生服务和财务保障覆盖率的平等性。针对服务覆盖率，全民