病历质量工作总结

病历质量工作总结篇一：XX年病历质量管理工作总结XX年病历质量管理工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵—讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。四、加强病历质量监控我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。五、严格奖惩制度医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。锡盟蒙医医院二0一二年十二月二十八日篇二：病历质量评估总结医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷XX年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于XX年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷篇三：XX年病历质量总结、分析、改进茂县人民医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（XX年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：常见的缺陷（前5位）：1）上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切；3）首页漏填错填；4）病程打印不及时；5）医嘱开具错误、漏签或缺失三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目；4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。5、科室组织医护人员学习病历书写规范。6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。茂县人民医院医务科XX年4月3日茂县人民医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（XX年二季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：常见的缺陷（前5位）：1）医嘱开具错误、漏签或缺失；2）首页漏填错填；3）诊断、鉴别诊断不确切；4）上级医师查房及病程内涵差；5）病历内容未审签三、分析评价：本季度病历质量尚可，上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转，但尚未杜绝。从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%。存在缺陷中，医嘱开具错误缺失、首页错填漏填、病历审签问题均属于临床工作中责任心不强、细致度不够，而病程记录及查房记录内涵、诊断与鉴别诊断问题则寄予临床科室业务水平提高方能有所改善，予以下发通告，引起各科高度重视并督导整改。四、整改措施：1、加强临床科室责任心、细致度，减少大意所致病历缺陷发生；2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作篇四：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析XX年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。4、医患沟通病人及医师无签名。5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析