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1中药注射剂合理使用及注意事项上海中医药大学附属龙华医院顾希钧2010.8.6/东郊宾馆2推行医保总额预付按人头付费：鼓励预防、鼓励中医,消除诱导性过度消费,具有竞争性。按病种付费：鼓励合理诊疗方案,合理用药方案。按总额预付：总额预付制是控制费用,购买服务。卫生部副部长黄洁夫：中国医改的目标不是全民免费医疗，而是努力保障国民看得起病，看得好病。3改革支付制度是解决看病贵的最好出路陈竺表示：“按照项目付费和事后付费的机制是没有出路的，按照病种或人头进行预付费才是最好的解决途径，它可以有效地抑制过度检查和过度用药，国际上已有的经验也证明这是行之有效的方法。北京基础较好，可以把按病种、人头或者疾病诊断相关组进行付费的预付费制度建立起来，在支付制度的改革方面闯出一条路。”中华人民共和国卫生部2010-07-1442009年全国医药工业总产值2010年8月1日，全国食品药品监管工作座谈会邵明立局长作了题为《坚定不移地树立和实践科学监管理念》的工作报告。邵明立:我国医药经济保持了快速增长，2009年医药工业总产值已达10048亿元，比2005年增长了5684亿元，年增长率为23%。产业集中度进一步提升，2009年制药工业前百强集中度达到42%，比2005年提高了3个百分点；批发商业前十强集中度达到36%，比2005年提高了4个百分点。52009年度医药流通领域规模化销售规模超过百亿元的企业有8家：中国医药集团总公司、上海医药股份有限公司、九州通医药集团股份有限公司、南京医药股份有限公司、广州医药有限公司、安徽华源医药股份有限公司、北京医药股份有限公司、重庆医药股份有限公司。销售总额超过50亿元的企业有18家；过30亿元的企业已达到33家。从百强名单中不难看出，医药流通领域在实施规模化进程中向前迈进了一步。（中国医药商业协会）62009上海卫生工作取得显著成绩2009年，本市医疗机构共完成诊疗人次数1.74亿，同比增长13.91%。门急诊人次数17100万，同比增长13.81%；出院人次数232.59万，同比增长11.03%；住院手术人次数80．77万，同比增长14.5%。全市院前急救车次43．02万，同比增长7.98%；急救人次39.61万，同比增长1O.12%。市民健康指标：人均期望寿命达到81.73岁，婴儿死亡率为6.58/千，孕产妇死亡率为9.61/10万。（2010年徐建光局长上海市卫生工作会议上的讲话）7《关于加快推进上海高新技术产业化的实施意见》到2012年，新能源产业的产值达到500亿元、新能源汽车达到900亿元、民用航空制造业达到200亿元、先进重大装备制造业达到1200亿元、生物医药达到850亿元、电子信息制造业达到1500亿元、海洋工程装备达到1500亿元、新材料达到1000亿元、软件和信息服务业达到3600亿元。市委副书记殷一璀负责落实“生物医药”规划。生物医药：到2012年，生物医药制造业总产值达到850亿元，服务外包收入达到150亿元，医药商业收入突破1000亿元。上海市政府2009.5.168上海全面推进中医药发展2010年7月23日召开上海市促进中医药发展大会为全面振兴、推进上海中医药发展，结合生物医药产业发展，制定上海中药产业振兴计划。市委副书记殷一璀和卫生部王国强副部长共同为龙华医院国家中医临床研究基地、浦东新区国家中医药发展综合改革试验区揭牌。大力发展心脑血管治疗和清热解毒等现代中药，重点开发1-2个中药新药，启动3-4个中医经典方和经典方新用途，推进中药材种植的GAP管理工作，完善中药饮片生产加工、市场准入、质量控制管理体系。(上海全面推进中医药发展确立八大重点任务)9重组之后的新上药集团吕明方董事长：新上药的目标就是超越国药，下一个阶段的重心是将加大整合和并购，由大股东、上市公司之间的医药资产整合转成内部整合和提升。徐国雄总裁：未来将在促进新上药的营销变革、研发转型，资源整合，管控模式，增长方式五个方面来展开工作。上海医药管理层的任期是3年。10上海医药董事会决议徐国雄出任上海医药总裁。任健、葛建秋、李永忠出任副总裁，分别负责上市公司生产、投资和营销工作，此外，沈波出任公司财务总监一职。6月份负责研发工作的副总裁姜远英教授到任。上海医药的目标是主营业务增长超过行业平均增长，盈利年复合增长率不低于20%。11中药注射剂合理使用及注意事项12我国中药注射剂的临床使用中药注射剂主要应用在心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域。中药在一些疾病治疗中发挥了较好的作用。如丹参、生脉、参脉注射液是治疗心脑血管疾病常用的注射液，康莱特注射液和艾迪注射液在治疗肿瘤方面发挥了良好的作用，清开灵注射液等列入国中医医院急诊必要中成药目录。13中药药品名称金额9.30亿1.银杏199958399.172.醒脑静90475281.253.发酵虫草菌粉59717201.264.参芪扶正52283501.215.银杏/双嘧达莫49187094.986.参麦45528042.987.丹参多酚酸盐44767454.558.爱迪人参、黄芪、刺五加、斑蝥40474121.729.灯盏花素40194729.7110.丹参酮ⅡA磺酸钠35048960.3011.疏血通水蛭、地龙33714208.6512.复方斑蝥32422324.1813.参附30851265.9014.丹参、红花28492000.2515.三七26884249.7716.血栓通三七总皂苷25062228.5817.麝香保心丸24217556.4918.独一味24135634.8219.骨生长因子/23664314.7420.三抗素莆地蓝23339220.832009年上海金额前20位中药品种（上海119家医院）爱迪注射液：是从人参、黄芪、刺五加、斑蝥等中药中,应用现代科学方法精制提取制成的静脉注射液,具有抑制肿瘤生长,增强机体免疫功能作用。14近年来中药注射剂安全性问题葛根素注射剂（2003）鱼腥草注射液（2006）刺五加注射液（2008）茵枝黄注射液（2008）双黄连注射液（2008）香丹注射液（2009）清开灵注射液（2009）……151.树立药物警戒概念2.加强新药上市前临床研究3.对注射液的安全性进行全面研究4.临床强调合理用药5.及时修改说明书6.上市后的药品评价7.中药注射剂的风险管理8.严格执行新颁布的《中药、天然药物注射剂基本技术要求》加强对中药注射剂的风险管理上海中医药大学校长陈凯先院士16国家食品药品监督管理局要求做好2010年中药注射剂安全性再评价工作一.加强协调，确保中药注射剂安全性再评价工作取得实效。二.加强检查，排除中药注射剂生产及质量控制环节的安全风险。三.加强指导，引导药品生产企业开展相关研究。四.做好安排，开展第二批综合评价品种的评价工作。国家局将把鱼腥草注射液、鱼金注射液作为第二批综合评价品种，组织开展综合评价。17第一节中药静脉用药物特点和临床使用基本原则中国药典委员会执行委员周超凡中药注射剂的主要成分应基本明确，成分不清楚就直接进入人体循环系统是很不安全的。许多常见病、慢性病如果使用口服剂型就能解决，就不必研制中药注射剂。18《中药注射剂临床使用基本原则》1.用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选择注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2.辨证施治，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超出功能主治的用药范围。卫医政发2008年71号19《中药注射剂临床使用基本原则》3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。卫医政发2008年71号20《中药注射剂临床使用基本原则》5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。卫医政发2008年71号21《中药注射剂临床使用基本原则》7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始前30分钟，如发现异常，立即停药，采用积极救治措施救治患者。卫医政发2008年71号2210种中药注射剂不良反应发生时间郭海平等.10种中药注射剂不良反应文献分析.中国药物应用与监测.2007年第2期23第二节调配静脉用中药注射液的注意事项全国人大副委员长韩启德视察复旦大学中山医院24复旦大学附属中山医院静脉药物调配中心25调配静脉用中药注射液的注意事项目前，中药注射剂已是医院广泛使用的药品，主要应用在心脑血管、抗肿瘤、呼吸系统等领域。随着疾病谱的改变、人口老年化将继续增加中药注射剂的需求。然而随着中药注射剂使用的日益增多，由于临床医师原本缺乏中药注射剂、中西药注射剂配伍等相关药学知识，临床陆续出现了一些药物不良事件，甚至导致死亡病例报道，在社会上产生了不小的影响。26静脉药物调配中心分析中药注射剂不良反应的原因是多方面，静脉调配中心在调配中药注射液时要注意以下几方面：1.静脉药物调配中心应该按照医嘱调配中药注射剂。2.要严格按照药品说明书中规定的药品储存条件保存药品；调配中药注射剂前，要注意注射剂的质量，严格检查外观性状是否与说明书相符，生产厂家、批号、有效期有否问题。27静脉药物调配中心3.在审核含有中药注射剂的处方时，要求核对患者姓名、年龄、性别、临床适应证，是否按照辨证施治原则使用中药注射液；同时也要根据药品说明书，审核给药方案是否合理，避免超出说明书规定的浓度范围，避免过长时间用药。4.调配中药注射剂前，认真阅读使用说明书全面了解药物特性，根据说明书选择合适溶媒；调配后，要注意溶液稳定性，在没有稳定性的详细资料时，最好调配好后尽快使用。28静脉药物调配中心5.由于临床上新药应用增多，不少药物在配伍禁忌表上无法查到，此外还有不少药物缺乏相关的配伍资料，因此应避免中药注射剂与其他中药或西药配伍，以减少药物配伍禁忌或相互作用的发生。29静脉药物调配中心6.关于中药注射液的输液速度一般宜控制在40～60滴/分，活血化瘀类注射液以及有刺激性成分的中药注射液更应减缓滴速。因为输液速度过快或药物浓度过高可导致胃肠道刺激反应，易出现静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和静脉变硬，输液量过多，致心脏负荷过重。应根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者滴速宜慢。30静脉药物调配中心7.要根据药物的药理性质合理安排输液顺序。对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药；如需连续给药，则在两组药液之间，应根据说明书以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管。8.过敏性体质的患者慎用中药注射剂；有肝肾功能不全的患者慎用。9.医院医护人员及药师要及时通报和沟通中药注射剂的相关信息，提高药品安全性突发事件的预警及应急处理能力，保障用药安全。31第三节中药注射剂不合理使用与分析(2009年10月中国药物警戒)32一、超功能主治用药33超功能主治用药功能主治是说明书中最重要的内容之一,功能是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象,包括两个方面：1.未按照中医辨证论治理论指导临床用药；2.超出说明书西医诊断的疾病范围用药。34超功能主治用药案例1：患者，女，26岁，妊娠期因羊水过多，以香丹注射液30mL+5％葡萄糖注射液250mL静脉滴注治疗，输液2小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏力、呼吸困难，血压90／50mmHg。经吸氧、补液、静脉推注地塞米松10mg等对症处理，3天后症状好转出院。35超功能主治用药分析：在案例l中，香丹注射液