脂肪液化

脂肪液化FatLiquefaction什么是脂肪液化？切口脂肪液化，是手术切口部位脂肪细胞无菌性变性坏死的过程，脂肪细胞破裂后脂滴溢出、聚集，在切口内形成一定量的液态脂肪，并伴有局部无菌性炎症反应。好发部位：腹部、胸部、下肢诊断标准①多发生在术后1周以内，大部分患者诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液；②切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴；③切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象；④渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。·尚无统一的诊断标准脂肪液化的高危因素肥胖、糖尿病、其他高频电刀、切口保护、缝合方法和技术、其他患者因素手术因素患者因素—肥胖①与内分泌及代谢异常有关，脂肪组织体积扩增后保护性因子分泌减少，炎性因子活性增高，脂肪组织创伤后局部缺血水肿，促进脂肪组织坏死液化。②肥胖患者脂肪组织丰厚，手术难度较常人困难，术中引起脂肪组织损伤的可能性更大。③皮下脂肪组织血运差，手术切口切断了局部供应血管，进一步加重血运障碍。术中脂肪组织受到灼伤、钳夹、挤压等影响，导致脂肪组织氧化分解发生液化，引起无菌性炎症反应，导致切口愈合不良。皮下脂肪3cm较少发生，3cm容易发生原因患者因素—糖尿病①糖尿病患者机体免疫力差、血糖控制不理想、血液呈高凝状态及血管病变导致脂肪血液供应障碍。②糖尿病患者术后易发生心血管并发症，影响血液循环，进一步降低伤口区血供，微循环灌注障碍，白细胞及纤维细胞修复能力受损，使肉芽生长减少。③高血糖可造成血管渗透压增高，抑制白细胞吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，从而造成伤口脂肪液化，愈合不良。④研究发现糖尿病患者有多种分子和细胞功能受损，如生长因子、一氧化氮、活性氧分子、基质金属蛋白酶、微RNA、内皮细胞等。生长因子合成减少，血管新生降低、巨噬细胞数目减少及功能受损、胶原沉积减少，新生肉芽组织数量减少、角质细胞和成纤维细胞迁移以及增殖减弱等，最终导致糖尿病患者术后切口愈合不良。原因患者因素—其他因素①贫血、低蛋白血症及长期使用免疫抑制剂等——切口局部愈合能力低下，脂肪组织缺血坏死，影响切口愈合，增加切口脂肪液化的风险。②膳食结构单一，营养不均衡，少食或基本不食动物蛋白——蛋白质(尤其是含硫氨基酸)、维生素、微量元素锌等缺乏将直接影响切口的愈合。③术前软组织损伤等亦是发生脂肪液化的危险因素④随着年龄的增长，组织修复能力逐渐降低，而且高龄患者常常合并其他基础疾病(如糖尿病、高血压等)，易出现切口愈合不良等问题。⑤患者消极悲观心理因素也不利于切口愈合。原因手术因素—高频电刀①无限度地、不正确地使用电刀，会加重组织损伤，导致切口并发症的增加、增加切口脂肪液化的发生率及延迟伤口愈合率等。②当局部温度大于45~50℃时，就可以引起机体组织细胞变性，大于60℃时，就可以引起组织坏死，而电刀产生局部温度可高达200～1000℃，对切口切缘造成热性损伤，大大增加了切口脂肪液化的可能。③高频电刀的使用使组织烧伤或凝固变性，同时高温致使脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而栓塞，导致血运较差的脂肪组织血供进一步减少，脂肪组织无菌性坏死，形成渗液。是导致切口脂肪液化的主要因素。高频电刀的操作简单、止血效果优良，在临床应用日益增多。原因手术因素—切口保护①手术切口，特别是大型手术，切口暴露时间较长，术中机械牵拉组织力量过大、牵拉时间过长或钳夹机体组织等机械刺激，很容易导致脂肪组织氧化分解，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化。②术中常用的消毒药物如碘酒、酒精，渗入切口，切口脂肪组织因化学性刺激而液化也可能引起切口脂肪液化。原因手术因素—缝合方法和技术①切口与皮纹走形一致，皮下脂肪张力小，脂肪层对合容易，不缝合皮下脂肪层，缩短了手术时间；不缝合脂肪层，对皮肤及皮下脂肪血运及淋巴循环影响小，减轻了皮下脂肪层缝合后局部组织缺血、坏死及残留缝线异物反应，有利于切口愈合。②关闭切口时因错位缝合或留有死腔、打结过松或过紧，导致脂肪组织问留有间隙，皮下组织血供障碍或造成脂肪组织切割伤，均易导致脂肪液化。③研究发现，缝合切口工作年限少于10年是术后切口出现感染等并发症的危险因素。低年资医师缝合技术不如高年资医师，容易出现缝合针距过密、过稀、遗留死腔等情况。针距过密，引起局部缺血；针距过稀，遗留死腔，易引起积液，影响切口愈合。④大张力缝合，缝线型号不当，皮下线结过大等均会影响到切口的愈合。⑤手术刀在不同方向反复切割，造成大量脂肪组织破坏。原因手术因素—其他①术中操作时脂肪层和肌鞘层过度分离，影响脂肪组织的血供。②术中止血不彻底、渗血、血肿形成或大块组织结扎止血等均可能导致脂肪液化。原因临床表现①术后3～10d有黄色渗液渗出或挤压切口局部可流出黄色渗液，一般不伴切口红肿、发热；过度肥胖患者诉切口疼痛，缝线孔流出淡黄色渗液；②切口愈合不良，皮下组织分离，穿刺或撑开切口可见淡黄色含脂肪滴渗液；③切口边缘及皮下组织无坏死征象；④血常规化验，白细胞计数正常；⑤渗出液涂片见大量红细胞及脂肪滴，培养无细菌生长；⑥体温及局部皮温正常。⑦穿刺抽出黄色液体或B超检查探及皮下积液。临床表现治疗清创引流局部拆线，纱条引流，光线疗法，微波治疗，负压吸引，湿性疗法，蝶形胶布，高渗糖胰岛素，富血小板血浆，细胞生物因子手术治疗非手术治疗治疗原则排液：引流、挤压，生理盐水纱布条引流(湿性伤口愈合理念)，庆大霉素盐水纱布条湿敷。负压吸引。去除异物刺激改善微循环促进肉芽组织及上皮组织增生：烤灯，微波照射，红外线照射，紫外线照射，甲基强的松龙，山莨菪碱。预防创口污染：庆大霉素，高渗糖，无菌纱布，碘伏、酒精消毒。治疗—排液①渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去1～2根缝线，撑开切口少许，内置生理盐水纱条引流，通过换药就可使切口愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间②渗液较多，切口不愈合，应充分敞开切口，以生理盐水纱布湿敷引流，待见新鲜肉芽组织后行Ⅱ期缝合治疗—负压封闭吸引(VSD)①促进毛细血管生成，增加创面血流量、促进肉芽组织生长。②清除创面渗出液、细菌及炎性介质，减轻创面的感染及炎症反应。③负压机械应力促进修复细胞增殖并抑制其凋亡。④减轻组织水肿，减轻组织间压。负压封闭吸引（Vacuumsealingdrainage，VSD）是将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持负压状态，能彻底去除腔隙、创面分泌物及坏死组织，对加速创面愈合，减少全身并发症有积极作用。机制治疗—负压封闭吸引(VSD)①可将引流区的渗出物及时彻底清除，引流区“零聚集”；②显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效预防手术野积液；③护理方便，便于观察切口或创面的观察；④避免了频繁换药患者的痛苦，降低了医务人员工作量。优点治疗—微波治疗①微波具有热效应和非热效应作用，对创伤的愈合均起到加速修复的作用，并可促使局部组织血管扩张，血流加快，组织细胞通透性增高，改善局部组织营养代谢而促进组织再生。②微波的杀菌作用可预防切口感染，有利于切口愈合，切口愈合后美观，很少留有瘢痕。优点治疗—微波治疗优势微波治疗的特点采用高频率局部辐射，在较小的微波功率输出条件下，即可达到预期的治疗效果。微波对人体组织的热效应效率高、穿透力强、具有内外同时产生热的优点。微波在人体组织内产生热量，作用可达5--8厘米，可穿透衣物和石膏等体表覆盖物，直达病灶部位促进血液循环、水肿吸收和新肉芽生长。体表式辐射器便于摆位（人体表各部位），不受患者坐、卧影响，从而让患者使用感觉更舒适、操作更简单。治疗—可见光治疗①激光照射可抑制细菌活性，减少炎症反应;促进胶原蛋白的生长，促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成，进而加速创面的愈合。②红外线被人体吸收后转化为热能，具有扩张微血管、改善组织灌注，促进渗出物吸收，带走病理产物，使炎症消散，肿胀消除，增加免疫功能，提高免疫能力；同时还能促进纤维母细胞及纤维细胞的再生，促进肉芽生长，增强组织的修复和再生能力，加速切口愈合。治疗—TDP(特定电磁波谱)一种特定电磁波治疗器，简称TDP。是根据人体必须的几十种元素，通过科学配方涂制而成。在温度的作用下，能产生出带有各种元素特征信息的振荡信号。主要部件是辐射器，其中有一块涂有33种元素的金属辐射板，治疗板受热产生出的各种元素的振荡信号，随红外线进入机体后，与机体相应元素产生共振，使元素所在的原子团、分子团的活性得以大幅度提高，激活体内各种酶的活性，增强对缺乏元素的吸收，调整体内元素的相对平衡，抑制体内自由基的增多、修复微循环通道等。这种电磁波作用于局部，可调整、改善人体机能，起到消炎，改善微循环，增强局部新陈代谢，从而达到治疗目的，提高人体自身免疫功能和抗病能力。治疗—富血小板血浆①当血小板被激活后，可释放大量的生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等，生长因子可促进组织的修复与重建、促进创面的愈合；②血小板活化后形成的凝胶为细胞的长入提供了良好的支架；③高浓度的白细胞在机体先天防御反应中发挥趋化、吞噬和氧化杀菌等重要作用。富血小板血浆是自体血经离心分离得到的血小板浓缩物，富含高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞机制治疗—富血小板血浆优点切口注入富血小板血浆后，可明显改善创面局部微环境，激发血管再生和细胞增殖分化，增强组织自我修复能力，促进切口愈合。治疗—高渗糖胰岛素①胰岛素与组织细胞膜受体结合，增加组织细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取能力，促进了糖原和蛋白质的形成；②促进了钾离子与氨基酸进入细胞，调节碳水化合物的利用和能量的产生；③增加了蛋白质的产生和局部抗炎能力，促进切口愈合。高渗糖可使细菌脱水变性坏死，抑制了细菌的生长；④改变了局部组织的渗透压，吸附创面组织的水分，防止肉芽水肿，刺激肉芽生长，从而加速切口愈合；⑤另外葡萄糖是人体的重要营养成分，能量来源，参与糖蛋白、糖脂、核糖等多种物质的合成，是肉芽组织、细胞生长代谢的重要能量来源。皮下注射胰岛素配伍高渗葡萄糖可促进术后脂肪液化的切口愈合，与传统引流相比，愈合时间缩短、花费更少、并发症少，切口周围皮下注射高渗糖胰岛素，可改善组织细胞功能，减少渗出，促进切口愈合。机制治疗—高渗氯化钠高渗氯化钠注射液泛指浓度高于0.9%的氯化钠注射液，它能改善微循环，减少组织器官淤血和水肿，减少中性粒细胞介导的炎性反应所致组织的损伤，故对切口的修复、愈合有确切作用。治疗—贝复剂贝复剂是一种外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，它对来源于中胚层和外胚层的细胞（如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞）具有促分裂与生长等作用，是可直接作用于靶细胞(表皮、真皮、成纤维及血管内皮细胞等)上的特异性受体，并通过促分裂效应，使细胞发生分裂增殖，进而启动与加速修复的过程，同时改善局部血液循环，加速创面修复和再生。采用50％葡萄糖纱布条治疗，能促进创面肉芽组织新生，杀菌，减少渗出，预防感染并能缩短创面愈合时间。治疗—甲强龙局部注射脂肪液化时切口没有裂开，治疗前需穿刺抽出皮下积液，根据空腔大小注人适量的甲强龙，局部加压包扎。外层敷料渗湿时，要及时更换，必要时还应合理使用抗生素预防感染。甲强龙作为肾上腺糖皮质激素类药物可减少内皮脂质的氧化和蛋白质的降解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善局部组织微循环状态。甲强龙还能通过抑制脂质氧化而增强局部组织三磷酸腺苷酶活性，使创伤组织得到快速修复。但也有学者认为糖皮质激素可抑制炎症，但又阻碍创口愈合，一次小剂量使用对哪种起主要作用，尚缺乏研究。治疗—糜蛋白酶糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂，为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织使其变得稀薄，利于引流排除，加速创面净化，从而有利肉芽组织形成，因此常用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等。治疗—湿性疗法①藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的环湿润境，保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放，促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行。②切口内微环境刺激新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。③另外，密闭、潮湿、微