室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南

解读2006ACC、AHA、ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南蚌埠心血管疾病研究所蚌埠市第二医院胡业梅指南•美国心脏病学会（ACC）•美国心脏协会（AHA）•欧洲心脏病学会（ESC）•19个相关的治疗指南•5个公告•312篇文献分类•按血流动力学分为稳定性和不稳定性室律性失常；前者症状轻微，后者表现为先兆晕厥、晕厥、SCD和心脏骤停（或心脏停搏）•按心电图室速分非持续性、持续性、束支折返性、双向性和尖端扭转型室速、室性扑动、室颤等•指南推荐用于室律失常患者的诊断方法、药物或介入治疗和SCD预防措施采用了惯用的推荐分类措施或治疗方法•I类推荐——所用措施或治疗有证据和/或有共识，对患者有效、有用、有益•II类推荐——所用措施或治疗有证据是有矛盾和/或观点有分歧；IIa类对证据或观点偏向于有益；IIb类对证据或观点尚难确定获益或获益较小•III类推荐——所用措施或治疗有证据或共识是无效甚至有害证据水平•A级证据——资料来自多中心临床试验或荟萃分析•B级证据——资料来自个别的随机或非随机试验•C级证据——资料来自专家共识观点、病例研究或规范治疗检查•常规12导联心电图•运动心电图•动态心电图•左室功能•影像检查、冠状动脉造影•电生理试验每种检查都应有目的、有针对性治疗•药物（AAD）•ICD•AED•消融治疗•手术药物（AAD）•β受体阻滞剂——安全有效，一线用药•胺碘酮和索他洛尔•用于心脏复律除颤器（ICD）植入尚不够标准的患者或置入ICD后有除颤风暴的患者•胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用加强疗效ICD•心肌梗塞和非缺血性心肌病左室功能障碍高危患者用ICD治疗比常规或传统AAD治疗降低死亡率23％-55％；死亡率降低取决于参与试验患者多危险程度，越高危者得益越大•ICD置入之前，都需接受最佳的药物治疗，并预计以较好的状态能生存1年以上才适合置入ICDAED•自动体外除颤可在发生室颤后数分钟内达到除颤目的，可用于院外配置在公共场所，以缩短发生室颤后除颤时间消融治疗（I类推荐）•分支型室速•预激伴房颤•辅助ICD减少电风暴•持续性室速•SCD低危者，但药物不易纠治、不能忍受药物或不愿长期接受药物治疗•无症状、不频繁的室早不应接受消融治疗（III类推荐）手术•对于药物和ICD效果不好、消融也不成功的反复发作的室速，可在外科直视下消融或去除心律失常病灶•左侧颈胸交感神经节去除用于先天性长QT综合征（LQTS）患者•冠状动脉血运重建，经远期随访显示改善存活率，降低SCD率•对冠状动脉梗阻（尤其左总干、前降支近端梗阻）并发室律失常者，再血管化是降低室律失常发生率的重要手段小结•指南只推荐β受体阻滞剂和胺碘酮、普鲁卡因胺用于室律失常治疗•ICD置入是降低SCD率的主要手段•AED适用于院外心脏停搏抢救•对室律失常的消融和手术治疗，指南也作了明确对规定•冠状动脉血运重建虽不是治疗室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低心律失常事件的重要措施特殊心律失常的急诊治疗心脏骤停•多为无脉性室速和室颤所致，应立即进行复苏抢救（I、A）和体外除颤（单项电击360瓦秒，I、B），并静注胺碘酮，以求复律后保持稳定窦律（I、C），纠正可逆的病因如缺氧、电解质紊乱、机械因素、低血容量等（I、C）•急诊冠脉血管成形术和β-阻滞剂的应用显著减少急性冠脉综合征VF的发生，肯定了预防性的应用β-阻滞剂能减少VF，肯定了纠正低钾血症和低镁血症预防电解质紊乱诱发的VF；完全否定预防性应用利多卡因，因为其虽可减少VF发生但会增加与之相关如心动过缓原因的死亡率急性冠脉综合征•心肌损伤/坏死的心脏标记物肌钙蛋白水平较低，即小面积心梗时，持续性VT的治疗方案同心脏标记物正常者•不明原因的宽QRS心动过速治疗同VT，稳定的持续性VT，推荐静脉用普鲁卡因胺；血液动力学不稳定的持续性室速行直流电复律（I、B），静脉胺碘酮作为二线，仅在电复律不能转复、普鲁卡因胺的药物无效情况下用，对仍不能终止的持续性单型VT，可行经静脉导管起搏终止（IIa、B）•对起源不明的宽QRS心动过速，尤其有心梗病史者，禁用钙离子阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓（III、C）持续性单型VT•冠心病或特发VT者，反复单型VT发作时，推荐应用胺碘酮、β-阻滞剂、普鲁卡因胺（IIa类推荐）•肯定特发右室流出道VT、左室VT行射频消融治疗反复单型VT•任何情况下，反复发作的多型VT，血液动力学不稳定时，立即电复律（I、B），必要时予以镇静剂•如果是缺血或不明原因的推荐β-阻滞剂（I、B）；在除外复极异常如先天性或获得性LQTS下静脉胺碘酮（I、C）；如不能除外急性冠脉综合症，推荐冠脉造影，必要时行冠脉成型术（I、C）多型VT•发生Tdp患者，首先停用相关的药物，纠正电解质异常；如Tdp的诱因是心脏传导阻滞和有症状的窦性心动过缓，推荐急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗（IIa类推荐），静脉注射硫酸镁对LQTS者有效，可以减少Tdp发作次数，但对正常QT者，则作用很小•对心脏停搏依赖的Tdp，急性期临时起搏和长期的永久起搏治疗尖端扭转型VT•合并窦缓的Tdp者，急性期治疗，可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用•没有先天性LQTS，反复发作Tdp者，急性期可临时应用异丙肾上腺素•在Tdp时，血钾浓度控制在4.5-5mM/L，在LQT3患者有Tdp时，可考虑静脉应用利多卡因或口服美西律（IIb类推荐）•急性心肌缺血导致的反复发作或持续性多型VT可在予以血管成形术和β-阻滞剂后（I、C），静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或胺碘酮（I）•反复发作或持续性单型VT，静脉用胺碘酮或普鲁卡因胺后行VT消融（IIa）•VT风暴患者，分别静脉注射胺碘酮、β-阻滞剂或二药合用；反复再发或持续性VT可以考虑超速起搏持续性VT•多型VT风暴可用β-阻滞剂，这是唯一的绝大多数情况下有效的药物VT风暴远期防治•冠心病者存在SCD风险，因此血运重建、改善心肌供血就能降低猝死率（I、B）•心肌梗塞合并心衰者，积极控制心衰，改善心功能，也能降低室律失常发生率（I、C）•心肌梗塞40天，左室射血分数（LVEF）≤30％-40％，NYHA心功能II或III级，猝死一级预防置入ICD（I、A）•如有血流动力学不稳定的持续性室速或心脏骤停，猝死二级预防置入ICD（I、A）心肌梗死伴左室功能不全•心肌梗死左室功能不全伴有室速对β受体阻滞剂反应不佳，加用胺碘酮（IIa、B）•非持续性室速也是慢性冠心病中常见的心律失常，但尚无证据说明抑制非持续性室速能提高生存率，因此非持续性室速者并不要求常规治疗，但非持续性室速者电生理检查能诱发出持续性单形性室速，则是置入ICD的指征•心肌梗塞者不能应用Ic类AAD（III、A）•DCM5年死亡率20％，其中猝死占30%，疾病的初期表现以室律失常很常见，但晕厥、SCD在疾病早期很少发生，多见于疾病晚期•DCM伴明显的左室功能不全，并发室速/室颤者应置入ICD（I、A）扩张性（非缺血性）心肌病（DCM）•DCM患者，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III级，为降低SCD，一级预防置入ICD（I、B）•DCM并发室速/室颤，接受胺碘酮是不得已而为之（IIb、C）•对DCM患者，LVEF≤35％，频发室早或非持续性室速，是否需置入ICD？•多数HCM无症状，SCD可为首发表现，SCD可由心肌缺血、流出道梗阻、房颤触发•SCD直接与左室壁厚度有关，室壁厚度20mm，20年内无死亡。死亡者中40％的室壁厚度≥30mm•但HCM伴室速/室颤者应置入ICD（I、B）肥厚性心肌病（HCM）•HCM伴SCD高危因素，如房颤、室壁厚度≥30mm、不可解释的晕厥、自发非持续性室速等，应置入ICD（IIa、C）•HCM伴室速/室颤不接受ICD，只能应用胺碘酮（IIa、C），如伴高危因素胺碘酮可作一级预防（IIb、C）•常见心律失常有室早、非持续性室速和持续性室速、室颤等，SCD可是ARVC的首发表现•有过室速/室颤者应置入ICD（I、B）•ARVC扩展累及左室，家族成员有猝死，遇此情况，即使是原因不明的晕厥，也应置入ICD（IIa、C），不接受ICD者应用胺碘酮治疗（IIa、C）致心律失常性右室心肌病（ARVC）•常见于急慢性心衰和左室收缩功能障碍•急性心衰合并室律失常耐受性很差，需立即转复•心衰者的LVEF≤40％，有过室颤或血流动力学不稳定室速或室速伴有晕厥者，应选ICD作二级预防（I、A）•心肌梗塞40天，伴左室功能不全，LVEF≤30％-40％，NYHA心功能II或III级，接受ICD作一级预防（I、A）•DCM伴心衰，LVEF≤30％－35％，NYHA心功能II或III级，接受ICD作一级预防（I、A）心衰猝死•心衰患者的QRS波≥160ms（至少120ms，并有心室不同步的其他证据），NYHA心功能III或IV级，LVEF≤35％，应置入有除颤功能的心室再同步起搏器即CRT-D（IIa、B），仅置入CRT能否降低SCD死亡率，尚有争议•心衰患者发生室速或室上速，当转复失败或转复后复发，应用胺碘酮（I、B）•胺碘酮、索他洛尔、β受体阻滞剂也用于置入ICD频发放电者（I、C）•心衰患者发生非持续性室速，尚无证据说明增加死亡率，因此仅限于非持续性室速产生症状者使用胺碘酮遗传性心律失常•①LQTS：QTc间期500ms是预示心脏事件有用的指标，一旦诊断LQTS应该应用β受体阻滞剂（I、B），并改变生活方式，避免竞争性体育活动；LQT1者尤应避免游泳，LQT2者尽量避免突然的声响，避免应用延长QT间期的药物和低钾、低镁（I、B）。已有心脏事件者（晕厥、SCD）应用β受体阻滞剂同时置入ICD（I、A），也有接受左侧交感神经切除（IIa、B）遗传性心律失常•②Brugada综合征：具特征性心电图改变，呈右束支传导阻滞图形，V1－3导联ST段抬高，猝死多为单形性室速或室颤，常发生于休息或睡眠中，因此有过心脏骤停者应置入ICD（I、C），发生电风暴者可应用异丙肾上腺素（IIa、C），也可应用奎尼丁口服（IIb、C）遗传性心律失常•③儿茶酚胺依赖单形性室速：它的特征为体力活动或急性精神刺激诱发室律失常，静息心电图正常，一旦诊断就应接受β受体阻滞剂治疗（I、C），心脏事件存活者置入ICD（I、C）•心脏结构正常，起源右室流出道是最常见的类型，可用Ic类药物终止室速发作（IIa、C），也有起源左室流出道或左侧传导束分支•不论起源右室或左室，应用β受体阻滞剂、非吡啶类钙通道阻滞剂均能减少发作（IIa、C）•药物治疗难以纠正者接受消融治疗（I、C），ICD置入能终止持续性室速发作（IIa、C）特发性室速药物引起的心律失常•①洋地黄中毒：双向性室速和房性心动过速伴房室传导阻滞带有特异性，由洋地黄中毒引起，重者应用抗洋地黄抗体降低血洋地黄浓度（I、A）。过去应用利多卡因、苯妥英钠治疗室律失常，现在已不推荐（III、C），建议补钾、补镁治疗，将血钾维持在4mmol/L以上（IIa、C）药物引起的心律失常•②药物致LQTS：表现为TdP，停用相关药物（I、A），静注硫酸镁（IIa、B），或应用人工起搏、异丙肾上腺素提快心率，抑制TdP发作（IIa、B）药物引起的心律失常•③钠通道阻滞剂中毒：表现为不间断室速，停用相关药物（I、A）；当心房扑动表现1∶1房室传导时，可加用非吡啶类钙拮抗剂（IIa、C）；当室速难以转复、频发时，可静注碳酸氢钠或氯化钠（IIa、C）•SCD是发达国家的一个主要死亡原因。指南代表了欧美在室律失常和SCD预防上的观点，反映了当今治疗水平•但发展中国家医疗资源还不那么丰富，医疗技术还有差距，因此贯彻指南要因地制宜；如ICD或CRT-D或CRT的置入可能要有更严的要求，AAD的应用要不断积累经验，相关检查要有严格指征，消融治疗应有技术准入制度，有序的推广指南中规范的各项措施•不防碍有条件的医院对有条件的患者采用前沿的治疗，也不防碍学习指南中的规范，按指南原则恰如其分的治疗患者谢谢！