室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚

室性心律失常的药物治疗进展北京医院杨杰孚室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动治疗观念的更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用ACE-I；ARB；他仃类药物等即心律失常的上游疗法治疗观念的更新（2）2、对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善治疗观念的更新（3）3、注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)I类抗心律失常药物诱发室速I类药物的致心律视察作用治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危机生命的心律失常：安全性放在首位室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性早搏心脏结构正常的早搏心脏病合并室性早搏室性心律失常的分级Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时2级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：RonTLown/W0lf分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况女性73岁糖尿病（室早二联律）功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏AMI后早搏室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗目的:改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准室性早搏的治疗对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律副作用少Ic类：心律平，疗效较好副作用：抑制心功能及传导系统室性早搏的治疗受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：索他络尔、氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者频发室早：利多卡因受体阻断剂氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗受体阻断剂无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。氨碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。室性心动过速男性心梗后2周室性心动过速的分类根据VT的形态单形性；多形性根据持续时间持续性VT：VT持续时间30秒或30秒但血流动力学不稳定非持续性：血流动力学稳定，时间30秒临床常将二者合用单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT单行性持续性VT单形性室速束支型室速：CRBBB+电轴左偏非持续性室速1.发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；2.常见Q-T延长0.5″，U波显著；3.常见R-on-T现象。尖端扭转型室速室性心动过速（VT)的治疗治疗原则：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及功能3、室速的形态及QT间期VT的治疗发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素VT的治疗发作时的紧急处理：血液动力学稳定：药物治疗-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持-目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI）-索他络尔心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律VT的治疗心脏结构及心功能正常静脉注射普罗帕酮静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h胺碘酮：可以首选或其他药物无效时VT的治疗多形性室速的治疗根据QT间期选药QT间期正常胺碘酮利多卡因QT间期延长，即尖端扭转型室速尖端扭转性室速的治疗去除诱因-药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等-电解质紊乱：低钾发作时药物异丙肾上腺素1-5ug/min.钾盐及镁盐25%的硫酸镁10ml静推，之后25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点尖端扭转性室速的治疗其他药物利多卡因、阿托品（1-2mg静推）心脏起搏心率加快，QT间期缩短直流电复律或除颤血液动力学不稳定者首选尖端扭转性室速的治疗稳定期预防去除诱发因素受体阻断剂：大剂量外科手术：侧星状交感神经切除ICD治疗VT的治疗VT的长期药物治疗：积极治疗原发病：如药物；介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物受体阻断剂III类药物-胺碘酮室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动男性65岁心电生理检查过程中（电极已置入）男性一过性意识丧失室扑及室颤的治疗立即电除颤按心肺复苏程序治疗药物推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。剂量大于室速300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治疗：不推荐利多卡因ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AADACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：无助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高室扑及室颤长期预防用药胺碘酮在所有药物中抗VT疗效最好用量-维持量（300-400mg/d),应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服-可联合小剂量的受体阻断剂当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓安装起搏器发生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发约6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率1%，治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减胺碘酮的副作用—甲状腺功能异常：最常见胺碘酮的副作用肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量≥600mg,服用6个月-1年以上者预后重者预后差，死亡率达10%以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%-5%尖端扭转型室速：发生率1%部分患者静脉用药时可发生低血压QT间期：QT间期延长到550ms时应减量,延长到600ms时应当停药决奈达龙与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID决奈达龙临床试验结果—与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者VT/VF一级、二级预防BBs应用价值心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物AMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率机制可能：抗高交感活性有关Thanks