压疮(伤口)专科护理单

专科护理单：压疮（伤口）护理单广州医学院荔湾医院伤口护理小组压疮（伤口）专科护理单：压疮风险护理单压疮（伤口）护理单压疮报告单广州医学院荔湾医院临床经验压疮（伤口）专科护理单护理目标：压疮风险护理单：评估患者筛选高危人群提供依据压疮护理单：评估伤口提供依据同时填写压疮上报单压疮风险护理单适用范围：疾病因素：感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、心功能不全、休克、高龄、消瘦、水肿等生活自理能力不足缺乏自我护理概念评估时机：压疮风险护理单急性患者：入院时进行评估此后每48小时评估一次病情变化随时评估长期护理患者：入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次病情变化随时评估患者有压疮时评估压疮护理单书写说明：护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名压疮风险护理单书写说明：请在适当档目画“√”评估结果说明：Norton量表评分①中度危险（10-14分）②高度危险（8-10分）③极度危险（8分以下）Norton量表评分说明：身体状况良好身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好好一般身体状况稳定，看起来很健康差身体状况不稳定，看起来还算健康非常差身体状况很危险，看起来真的生病了营养：非常差从未吃完一份饭；很少能吃完1/3份饭；喝水很少；未进食流质饮食；没有进食；只进食流质；没有进食和静脉补液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶尔能吃完一顿饭；摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量足够：能进食半份以上食物；鼻饲或全肠道营养能维持营养需求非常好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食Norton量表评分说明：精神状况灵敏对人、事、地点向感非常清楚，对周围事物敏感冷淡对人、事、地点认知只有2-3项清楚。反应迟钝、被动混乱语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失昏迷意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应Norton量表评分说明：活动能力可自由活动户外和室内行走自如步行/需要帮助行走短距离需要帮助轮椅行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅卧床限制卧床，不能下床Norton量表评分说明：移动能力不受限不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变轻微受限能经常独立地做微小的四肢或身体移动非常受限做微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动完全受限如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变Norton量表评分说明：失禁没有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者偶尔失禁在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者经常失禁在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹泻情况大小便均失禁无法控制大小便，且在均失禁24小时之内有7-10次失禁发生压疮风险护理单使用：责任护士填写Norton压疮风险护理单，定期对病人进行评估高危压疮病人评估流程高危压疮病人入院评分低于14分做好防压疮护理措施报告上级护士核查报告护士长报告伤口小组分管人员压疮风险护理单示范压疮护理单使用：压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述压疮部位：直接在人体图中注明，并用文字简要描述1右半脸14右大腿27左手背40右足跟2左半脸15右小腿28右上臂后部41左趾上部3前颈16右踝（内/外）29右前臂后部42左足背前部4右胸17左大腿前部30右手背43左足背后部5左胸18左小腿前部31左背下部44右趾下部6右上臂前部19左踝（内/外）32右背下部45右足底前部7右前臂前部20左枕部33左臀部46右足底后部8右手掌21右枕部34左大腿后部47右趾上部9左上臂前部22后颈35左小腿后部48右足背前部10左前臂前部23左背上部36左足跟49右足背后部11左手掌24右背上部37右臀部50左趾下部12上腹部25左上臂后部38右大腿后部51左足底前部13下腹部26左前臂后部39右小腿后部52左足底后部相关知识：压疮的分期Ⅰ期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红斑印），或借护理措施加以矫正Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡Ⅲ期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见Ⅳ期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期Ⅰ期：血流受阻，皮肤依然完整出现指压后放松不会变白的红印Ⅱ期：累及真皮层但未穿透可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感Ⅲ期：表皮及真皮完全受损涉及皮下组织，出现较深的凹洞伤口基部无痛感Ⅳ期：损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，甚至到达骨头不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期仰卧位时压力显示：脚后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg30mmHg30mmHg脚踝肩/肩胛侧卧位时压力显示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHgmmHg30mmHg臀部骨头压疮的测量：测量工具1.直尺——测长宽2.无菌棉签、探针——测深度、潜行3.消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、面积压疮的大小：身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽×深单位统一用厘米（cm)表示。伤口的潜行深度：用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点操作流程清洗伤口把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入伤口最深处在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度右臀3～6点间有一2cm潜行压疮表面积的测量清洗伤口将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状压疮容量的测量清洗伤口用透明薄膜把伤口粘紧用注射器将生理盐水注入伤口腔吸出生理盐水，记录书写说明：黄色、黑色、红色、粉红色用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示压疮基底的颜色如:黄色腐肉占伤口50%红色占伤口50%黑期：局部血供不足组织坏死伴有结痂呈棕色、灰色、黑色表面干燥黄期：炎性渗出阶段存在黄色腐肉和坏死的细菌黄色或白色组织呈纤维状无活性红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织粉期：上皮化阶段书写说明：渗出液的量干躁没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍潮湿可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍浸透第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出全层敷料已浸透及渗液溢出疼痛评估：脸谱示意图评分法书写说明：书写说明：压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称负压治疗注明负压的方式和压力Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明；特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名相关知识：压疮渗出液的颜色黄色、褐色：伤口有腐肉，物质由肠道或泌尿道漏管流出绿色：绿脓杆菌感染脓性：白血细胞及细菌混浊、黏稠：炎症或感染粉红色或红色：红细胞或微丝血管损伤清澈：肉芽组织渗出液压疮（伤口）护理单：有压疮病人责任护士检查评估病人填写压疮伤口护理单审核者签名压疮病人评估流程压疮（伤口）护理单示范压疮报告单的使用：压疮病人报告流程责任护士填写压疮报告单必要时伤口小组会诊护理质量委员会/伤口小组跟进病人出院责任护士填写病人出院情况报告科片长核查上级护士意见压疮报告单示范高危压疮、压疮病人上报程序病人入院护士审核科室护士长审核高危压疮病人审核负责人员压疮病人审核负责人员正常上班时间节假日值班护长病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？上报总值，对吗？病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。高危压疮病人审核负责人员：外科片：李芳玲、谢绮妮内科片：黄正兰、黄艺云妇产科片：何丽霞外科片：李芳玲内科片：聂再芳妇产科片：何丽霞压疮病人审核负责人员：伤口护理小组护理质量委员会谢谢