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压疮伤口护理主题•压疮伤口的记录方法•压疮愈合的新理念---湿性愈合•新型敷料的类型•新型敷料在伤口中的应用以伤口的颜色分类•红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织（常见于干净或正在愈合的伤口）•黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌（有渗出液或感染，伤口暂勿愈合倾向）•黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂（伤口无愈合倾向）•粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖•混合伤口：伤口内有不同颜色的组织伤口评估测量伤口••记录记录--長長xx寬寬xx深深((厘米厘米))头脚長長寬寬長長寬寬深深伤口评估潜行深洞潜行深洞//坑道坑道頭126腳瘘管10点方向竇竇潜潜行深洞行深洞4點方向6至9点见4公分深1.5公分深右3左9伤口的评估•伤口的测量和记录•面积：长×宽×深•潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。•棉签顺时针测量。12点到7点有潜行，深度2-6cm脚头12脚6伤口的测量与描述颜色：黄色、黑色、红色。面积记录：25%、50%、75%、100%颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。湿性愈合理念传统伤口（压疮）处理方法•开放伤口，促进伤口结痂•保持伤口干燥干性环境可延迟伤口的愈合结痂粘连伤口每天更换疼痛损伤新生成的肉芽组织传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂传统伤口处理方法的弊病•伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行•生物活性物质丢失，愈合速度缓慢•患者疼痛•敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤传统伤口治疗——干性愈合环境湿性愈合理论•1962年伦敦大学的Winter博士首先发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合,湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。–七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受伤口愈合概念——湿性愈合1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton，Silver，Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。提示：使用密闭型敷料造成局部低氧张力有利于伤口愈合；湿润性愈合环境的优点•保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解•保持、促进多种生物活性因子的释放•有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成•不增加伤口感染的危险•减轻疼痛•敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次性机械性损伤湿性环境加速伤口愈合创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性•防止痂皮形成不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解减少更换次数缓解创面疼痛减少瘢痕形成湿性界面，不增加感染机率新型伤口敷料的类型理想敷料的特点•预防伤口感染•防止伤口机械性损伤，例如剪刀•提供湿润、温暖的环境•移动敷料时不损伤伤口•取出坏死组织和过量的渗液，取出毒性物质•易于使用和去除，舒适•费用和效果比较合适市场上可供选择的敷料分类现代敷料AdvancedDressings•水凝胶敷料•藻酸盐敷料•水胶体敷料•泡沫类敷料传统敷料TraditionalDressings•纱布•人工合成纤维活性敷料ActiveDre++++ssings•抗菌敷料•含生长因子类敷料伤口护理的产品组合水胶体敷料溃疡贴透明贴减压贴糊剂以及粉剂海绵类敷料有粘胶渗液吸收贴无粘胶渗液吸收贴藻酸盐敷料清创胶透明半透性敷料优点：1、可以透过气体和蒸气2、细菌和液体不能通过3、保持湿润，促进自溶性清创4、透明，易于观察伤口5、不需二层敷料6、适用于身体任意外形缺点：1、不具吸收性，可能浸渍周围皮肤2、不能用于感染伤口3、伤口表面新生上皮可能被带走压疮的预防——透明贴透明贴通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜温度透明贴：预防、治疗静脉炎消除红肿减轻疼痛防止坏死水胶体敷料优点：1、吸收小到中等渗液2、保持伤口湿润，促进自溶性清创3、保持神经末梢的湿润4、有利于上皮移行及肉芽组织生长5、可防止细菌侵入及防水6、有些不需外层敷料7、舒适及减少摩擦缺点：1、不适用感染伤口，肌腱暴露的伤口2、溶解后易被混淆为感染和有气味3、有损伤周围皮肤的危险，需增加保护水胶体敷料包括以下几种敷料•溃疡贴•透明贴•减压贴•溃疡粉•溃疡糊水胶体片状敷料——溃疡贴、透明贴•敷料中的CMC吸收渗出液后在伤口表面形成凝胶，一方面，可以保护创面及暴露的神经末梢，减轻患者局部痛楚，另一方面，使敷料不与新生肉芽组织粘连，避免再次性机械损伤良好伸缩性，使用时舒适性及体表和机体活动顺应性良好敷料本身固有的颜色改变系统能及时准确地指示渗液吸收状态，提醒使用者准时更换敷料表层PU半透膜，一方面，阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰1cm2的小方格，能方便估计创面大小，并能使用普通笔进行记录，以便动态观察伤口愈合过程水凝胶敷料优点：1、可用于黒痂及黄色腐肉的清创2、为细胞移行提供湿润环境，利于上皮移行及肉芽生长3、吸收小量渗液4、减轻局部症状，缓解疼痛5、不粘伤口缺点：1、对周围皮肤有浸渍2、多需要外层敷料3、无细菌屏障4、不适用感染伤口和严重渗出的伤口•清创胶--90%是水，水分进入黑痂中，使坏死细胞释放蛋白溶酶，细胞自身分解，从而使黑痂层层脱落。此为自溶性清创。而且，清创胶有很好的内聚性，使其牢固附着在黑痂上而不浸渍周围正常皮肤。藻酸盐敷料•优点：1、有止血作用2、高吸收性3、可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口，易于使用和移出4、保护伤口基底，提供湿润伤口愈合5、保持神经末梢的湿润，减轻疼痛缺点：1、不适用于干的或结痂的伤口2、需要二层敷料3、形成凝胶可能会与感染混淆泡沫类敷料适应症：部分或全层损伤、大量渗出的伤口肉芽水肿，增生的伤口优点：1、高吸收性2、保持湿润环境，促进自溶性清创3、无粘性，不损伤伤口周围皮肤4、也可用于肉芽增生的伤口5、易于使用和移除缺点：不能用于干性的伤口有些需外层敷料，用胶布或绷带固定泡沫敷料泡膜垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态泡沫敷料•表层PU半透膜，一方面，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口造成可能的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换•表层PU半透膜的隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰•同时，整个敷料的隐蔽性大大增强患者的自信心新型伤口敷料的应用根据伤口不同时期的特点和需求选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期完全满足伤口愈合不同阶段的护理需求藻酸盐敷料渗液吸收贴清创胶溃疡贴透明贴可疑深部组织损伤的处理建议•谨慎处理！1.不能被表象所迷惑。2.取得患者及家属的同意。3.明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创•1.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创•2.密切观察伤口变化。Ⅰ期压疮的处理建议处理原则：解除局部受压改善局部血运去除危险因素避免压疮进展透明贴膜、水胶体敷料液体敷料（赛肤润）换药间隔时间7---10天敷料自然脱落Ⅱ期压疮—真皮层部分缺损Ⅱ期压疮的处理•水泡小且疱皮未破损（＜2mm）防止水泡破裂，自行吸收。•透明贴膜、水胶体敷料覆盖•透明贴膜粘贴后穿刺抽液，再粘贴针眼•水泡过大（＞2mm）或水疱皮已破损给予清创藻酸盐+水胶体敷料/泡沫敷料浅层溃疡：创面渗液少---水胶体敷料创面渗出多---藻酸盐+水胶体敷料+泡沫敷料Ⅲ期压疮—全皮层缺损Ⅳ期压疮—组织全层缺损•处理原则：•清除坏死组织•控制感染•准备伤口床，必要植皮术•必要时行负压封闭引流术•切开引流-----感染做切开引流，把各间隙彻底打开，必要时行多个间隙对口引流用盐水纱布填塞止血脂质水胶体敷料对口引流外敷加厚的纱布敷料及弹力绷带加压固定换药间隔24h•若不能切痂----选用自溶清创水凝胶水胶体+透明贴膜敷料厚痂用刀片划痕后再使用•骨膜或肌腱外露--水凝胶水胶体•创面过于干燥•有难以清除的坏死组织水凝胶外+透明贴膜水凝胶+水胶体敷料创面有坏死组织----高张盐•感染严重或血糖很高难以控制用含碘或高张盐敷料，外层敷料选用非密闭性纱布敷料或使用银离子敷料效果更佳无法分期压疮的处理建议•当伤口无法界定属于哪一期时，应记•录无法界定，而不猜测记录属于几期•当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进•行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏•死组织，再确定分期•伤口处理与III期IV期压疮方法相同案例创面局部评估护理需求护理方案•大小：6×6cm•创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖•创面周围皮肤正常•渗出液较多，恶臭味清创为主•生理盐水清洗创面•清创胶清除坏死组织换药过程用清创胶＋机械清创，效果事半功倍可清除黄色和黑色坏死组织•创面填充溃疡糊剂促进肉芽生长•外用高吸收性敷料——渗液吸收帖•吸收渗出液•促进肉芽组织生长•创面5*5*2cm•肉芽组织新鲜，少许坏死组织•渗出物较多护理方案护理需求创面局部评估结果1星期后•溃疡糊是一种水胶体敷料，可促进肉芽组织生长，主要用于深度伤口。结果----2个星期同原方案•吸收渗出液•保护新生上皮及肉芽组织•创面大小：4×4×0.5cm•肉芽组织新鲜，生长良好•创面缩小，变浅护理方案护理需求创面局部评估经过3周的换药，坏死组织大多被溶解清除，创面基本鲜红。此时伤口为红色期，渗出较多，我们选用藻酸盐填充条促进肉芽组织生长；渗出液逐渐减少后，改结果----1个月创面局部评估护理需求护理方案•大小：1×1cm•新鲜，肉芽组织生长良好•创面缩小，变浅•保护新生上皮及肉芽组织透明贴•有慢性伤口的病人：•除了伤口局部的处理，还要关注病人全身状况，分析存在影响愈合的因素。这个病例的病人在伤口愈合期间身体状况较为稳定，这也是伤口愈合的关键因素。•﹠伤口愈合的后期：•可以选择水胶体敷料，如溃疡贴或透明贴来促进爬皮。•特别需要注意的是，伤口被新生上皮组织覆盖后，并不意味着伤口已完全愈合。皮下组织的转型通常会持续3－6个月。而新生上皮是非常娇嫩的，如不注意很容易发生再次损伤。•对于这样的病人，我们建议在爬皮完全后，仍保护性地使用水胶体敷料2－4周。