高 血 压 病

高血压病贵阳中医二附院内一科许滔副主任医师[概述]•1、定义：高血压病又称原发性高血压，临床表现为原因不明的体循环动脉血压持续升高，伴有不同程度的心、脑、肾等脏器病变，占95%，血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因称继发性高血压，占5%。•2、流行病学2002年为18.8%——高血压1.6亿人公众对高血压的知晓率、治疗率和控制率知晓率已知自己患有高血压者人数检出所有高血压患者人数反映高血压检出措施的有效性治疗率正在接受降压治疗人数评价所有高血压患者人数反映医患双方的重视程度和治疗高血压的积极性。控制率血压控制在治疗目标水平以下人数治疗所有高血压患者人数反映一个社会对高血压控制状况的最终指标。1999年WHO/ISH血压水平的定义和分类(mmHg)分类理想血压血压正常正常高值I级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压II级高血压（“中度”）III组高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压收缩压120130130—139140—159140—149160—179180140140-149舒缩压808585—8990—9990—94100—10911090902004年CHL血压水平的定义和分类(mmHg)分类正常血压正常高值高血压I级高血压（“轻度”）II级高血压（“中度”）III级高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压收缩压120120—139140140—159160—179180140舒缩压8080—899090—99100—10911090[病因与发病机制]•一、血压的调节：平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）心排血量随体液容量增加，心率增加，心肌收缩力增加而增加。总外周阻力与以下因素：1，阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚。2，血管壁顺应性降低，收缩压增加，舒张压减少[病因与发病机制]•3，血管舒缩状态•交感神经α受体激动•血管紧张系血管收缩-阻力增加•内皮素-1•一氧化氮•缓激肽血管扩张，阻力下降•心钠素•前列环素[病因与发病机制]•血压急性调节，主要是通过对压力感受器及交感神经活动来实现。•慢性调节主要是通过肾素——血管紧张素——醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节。[病因与发病机制]•二、遗传学说[病因与发病机制]•三、肾素——血管紧张素——醛同酮系统（RAS）•肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素•作用于血管紧张素原••血管紧张素Ⅰ•血管紧张素转换酶（ACE）•血管紧张素II（ATII）••钠水潴留刺激醛同酮分泌•作用于小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加。•引起RAS激活的因素，肾灌注减低，肾小管液钠浓度减少，血容量下降，低钾血症，利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动。[病因与发病机制]•四、钠与高血压（1）钠水潴留，血容量增加，心输出量增加。血压升高（2）引起全身细小动脉张力增加，血管阻力增加[病因与发病机制]•五、精神神经学说紧张、焦层大脑皮层兴奋交感神经活动增加，儿茶酚胺类介质释放细小动脉痉挛，血压增加。•六、血管内及功能异常血管内皮细胞生成血管舒张及收缩物质。•七、胰岛素抵抗、胰岛素（1）促肾小管吸钠增加•（2）促细胞钠、钙浓度上升•（3）增强交感活动•（4）刺激血管壁增生肥厚。[病因与发病机制]•八、其他、肥胖、吸烟[病理]：•早期、心排血量增加和全身小动脉张力增加，无明显病理改变。小动脉玻璃样变高血压持续和进展：引起全身小动脉病变中层平滑肌细胞增殖管壁增厚，管腔狭窄[病理]：一、心：左室肥厚——高血压心脏病动脉粥样硬化——冠状动脉粥样硬化二、脑：脑小动脉硬化及血栓——脑腔隙梗死血压高——脑血管破裂出血急性血压升高——脑小动脉痉挛、缺血、渗出——高血压脑病三、肾：肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血持续高血压——肾小球囊内压升高，肾小球纤维化萎缩肾衰竭恶性高血压史——入球小动脉及小叶间动脉发短期出现肾衰竭生增殖性内膜炎及纤维素样坏死•视网膜：早期—痉挛•后期---出血、渗出及视神经乳头水肿临床表现•1.症状：神经系统头晕、头痛•心血管系统胸闷、胸痛、心悸•肾脏表现蛋白尿、镜检血尿、透明管型和颗粒管型，肾衰、尿毒症、最多死于脑血管疾病，其次为心力衰竭和尿毒症。•视力减退•2.体征：A2亢进主动脉瓣收缩期杂音收缩早期喀喇音，第四音。3.实验室检查尿常规：少量蛋白，红细胞，透明管型，颗粒管型，尿比重下降，镜检微量蛋白肾功能：Cr，BUN增加，Ccr酚红排泄下降血脂胆固醇甘油三脂眼底检查：X片主动脉弓迂曲延长，其升，弓或降部可扩张，高心病时左室肥大，左心衰时有肺瘀血征ECG示：左室肥大或劳损超声心动图：左室肥厚•急进型高血压或恶性高血压：指高血压症状明显，病情严重、发展迅速，以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点，舒张压130-140mmhg，常于数月至1-2年出现心、脑、肾损害。①发病急骤，多见于中、青年。②血压显著增高，舒张压＞130mmhg。③头痛、视力模糊，眼底出血，渗出，视乳头水肿。④肾脏表现持续蛋白尿，血尿，管型尿，肾衰。⑤进展迅速，若不及时治疗，死于肾衰，脑卒中，心衰恶性高血压•发生机制–小动脉纤维样坏死，以肾小动脉表现为主•高血压危象：短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。包括高血压急症和高血压重症。•高血压急症：•高血压重症：•高血压脑病:急性脑血液循环障碍→脑水肿、颅内压↑。临床症状表现为严重头痛、呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷•发生机制–Bp↑↑→脑血管自身调节机制失效→脑灌注↑↑→液体经血脑屏障渗出到血管周围脑组织→脑水肿在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1-3级)男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男＜55岁，女＜65岁)Ⅱ影响预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高106—177mmol/L(1.2-2.Omg／dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度＞177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿用于高血压危险分类的因素高血压的危险分级危险分层（10年内脑卒中或心肌梗死危险）：低危组：15%，中危组:15-20%，高危组:20-30%，极高危组:≥30%。其它危险因素和疾病史Ⅳ.并存临床情况1级（SBP140-159或DBP90-99）2级（SBP160-179或DBP100-109）3级（SBP≥180或DBP≥110）很高危中危低危高危中危中危很高危高危很高危高危很高危很高危I.无其它危险因素II.1-2个危险因素III.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其他危险因素和病史1级2级3级I无其他危险因素SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110II1-2个危险因素低危中危高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病中危中危极高危IV并存临床情况高危高危极高危原发性高血压治疗策略•治疗目的–降低血压，使血压下降到或接近正常范围–防止或减少心脑血管并发症所致的病死串和病残率危险分层绝对危险(10年间的CVD事件)治疗策略低危组15%观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗中危组15-20%观察血压及危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗高危组20-30%立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗极高危组≥30%•治疗方法–非药物治疗–降压药物的治疗–降压药物的选择和应用–高血压急症的治疗高血压不同危险状况的治疗步骤于不同日多次测收缩压140—179或舒张压90—109mmHg(1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层很高危高危中危低危开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他危险因素3-6个月监测血压及其他危险因素6-12个月收缩压140或舒张压90开始药物治疗收缩压140舒张压90继续监测收缩压=150或舒张压90开始药物治疗收缩压150和舒张压90（临界）继续监测青年,中年,糖尿病患者130/85(80*)mmHg老年140/90mmHg(150*)肾脏损害患者125/75mmHg血压控制目标（WHO/ISH，1999）*:中国高血压防治指南（修订本）非药物治疗内容合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克教育策略指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量，每年可减少20斤。一分钟运动咨询指导要具体化以食物为基础进行指导规律的体育锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率=170–年龄。高血压病人最适宜的运动:散步1小时运动时促进生长因子的释放，一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能，和动脉的僵硬度。高血压药物治疗的原则小剂量开始避免频繁换药合理联合24小时平稳降压个体化治疗降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂«高血压防治基层实用规范»各类降压药选择参考药物种类适应人群禁忌证慎用*利尿剂心力衰竭老年患者收缩期高血压痛风糖尿病血脂异常性功能活跃的年轻男性妊娠受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常妊娠哮喘及慢性阻塞性肺病周围血管病心脏传导阻滞心动过缓（心率55次/分）高甘油三酯血症胰岛素依赖性糖尿病运动员及体力劳动者ACEI及ARB钙拮抗剂心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿心绞痛周围血管病收缩期高血压糖耐量低减妊娠双侧肾动脉狭窄重度血容量减少重度主动脉、二尖瓣狭窄缩窄性心包炎重度充血性心衰肾功不全（Cr3mg/dL）充血性心衰（维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用）受体阻滞剂前列腺肥大糖耐量低减体位性低血压高血压药物治疗步骤第一步：单药应用选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第二步：二联用药选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量