高 血 压 病(刘先发)

高血压的诊断与治疗赣南医学院第一附院急诊科刘先发讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概述高血压分为继发性和原发性，后者又称高血压病，约占高血压的90%，是最常见的心血管慢性病病残率、病死率均很高，但目前知晓率、治疗率、控制率很低每年10月8日为高血压日原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。血压水平的定义和分类(WHO/ISH)理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压120130130~139140~159160~179180140808585~8990~99100~10911090类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)表3JNC7中高血压的分类及定义血压分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压＜120＜80高血压前期120～13980～891级高血压140～15990～992级高血压≥160≥100高血压流行的一般规律（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；高血压流行的一般规律（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。流行病学从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%。现我国约有病人1.5亿城市高于农村，北方高于南方高血压是心、脑、肾疾病的主要危险因子血压升高是中国人群脑卒中发病的最主要危险因子血压升高是冠心病的独立危险因素有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍舒张压每降低5mmHg可使发生终末期肾脏病的危险减少1/460岁以上老人基线脉压与总死亡率、心血管病死亡率、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关高血压发病的危险因素体重超重高盐膳食中度以上饮酒体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。腹型肥胖者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危险为2.5倍。饮酒男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。病因及发病机制遗传因素：为多基因遗传，内因与外因相互作用，父母双亲都是高血压者，后代患病率达43%，单亲者为28%，双亲均正常者为3%，单卵双生的同患率为80%病因及发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现及并发症早期可无症状，亦可有头痛、眩晕、气紧心慢、耳鸣等，后期常并发心、脑、肾、血管等靶器官损害心脏:可引起心衰、心绞痛、心肌梗死等；脑:出现脑中风、TIA、高血病脑病肾:出现蛋白尿、肾衰血管:出现主动脉夹层、四肢动脉栓塞、视风膜血管病变临床类型缓进型高血压，亦称良性高血压恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死，舒张压持续≥130mmHg高血压危重症（高血压危象及高血压脑病）老年人高血压诊断性评估评估包括三方面：⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素⑵判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。家族史及临床病史采集1.既往血压水平及高血压病程2.继发性高血压的指征肾脏疾病家族史（多囊肾）肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）家族史及临床病史采集3.危险因素高血压和心血管疾病的个人史或家族史血脂异常的个人史或家族史糖尿病的个人史或家族史吸烟习惯饮食习惯肥胖；活动量性格家族史及临床病史采集4.器官损害症状脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿肾：口渴、多尿、夜尿、血尿外周血管：肢端发冷、间歇性跛行5.既往降压治疗：所用药物及其疗效和副作用6.个人、家庭和环境因素体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。实验室检查常规检查：血糖（空腹为宜）血清总胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）空腹血清甘油三酯血清尿酸血清肌酐血清钾血红蛋白及红细胞比容尿液分析心电图实验室检查推荐的检查超声心动图颈动脉（和股动脉）超声C—反应蛋白尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）眼底镜检查（严重高血压者）胸片诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层血压测量诊所血压自测血压动态血压正确的血压测量血压测量的步骤⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量。⑵使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm，应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。⑶被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。血压测量的步骤⑷被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。血压测量的步骤⑹测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。⑺在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。血压测量的步骤⑻血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。⑼应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。动态血压动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。寻找靶器官损害及某些临床情况心脏：心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时（如诊断冠心病）可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法（了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况）。寻找靶器官损害及某些临床情况血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注，内皮细胞活性标志物（一氧化氮及其代谢产物，内皮素等）研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。寻找靶器官损害及某些临床情况肾脏：高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症[血清尿酸水平416mmol/L（7mg/dl）]常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。寻找靶器官损害及某些临床情况眼底镜检查：按Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压可作认知评估。继发性高血压的筛查成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压，提示继发性高血压和器官损害的体征：柯氏（Cushing）综合征面