再灌注流程

急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科占德进2017年3月2日ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死传统及基层治疗主要方法血液凝固¤实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白¤由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa，在Ca离子存在情况下可与FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa－FⅤa－Ca－磷脂复合物，即凝血酶原复合物凝血过程凝血酶原复合物↓凝血酶原→→→→凝血酶↓纤维蛋白原→→→纤维蛋白纤溶过程激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶↓纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定斑块外膜斑块破裂→冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂→暴露内皮下胶原→vWF诱导血小板粘附、激活、聚集→形成血小板血栓（白血栓）；以聚集血小板的磷脂为基础，激活凝血瀑布→凝血酶原生成凝血酶→催化纤维蛋白原为纤维蛋白，“网络”红细胞形成红血栓→冠脉急性闭塞。急性心肌梗塞大量血栓急性心肌梗塞大量血栓血栓溶栓剂分类¤按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA(阿替普酶)及其衍生物,UK(尿激酶),scu-PA,APSAC间接：SK(链激酶),SAK(葡激酶)¤按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA,SAK非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分代￡第一代：尿激酶UK，链激酶SK￡第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，阿替普酶(rt-PA)、阿尼链酶（APSAC）和尿激酶原（Pro-UK）￡第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉诺替普酶(n-PA)和去氨普酶(bat-PA)不同溶栓药物特征比较哪些病人适合溶栓？•AMI患者来院早(发病=3小时)•不能行PCI(如导管室被占用等)•PCI耽误时间(如门~囊时间大于90分钟)而溶栓时间相对较快(门囊-门针时间60分钟)•医院不具备急诊PCI条件。溶栓适应证①发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导≥0.1mv、胸导≥0.2mv，或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞，年龄75岁；②发病已12～24h，仍有进行性缺血性胸痛，ST段广泛抬高者；③ST段显著抬高患者，年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。溶栓禁忌证（第8版教科书）①既往有出血性卒中，6个月内有缺血性卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2-4周）有活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层⑤目前正使用治疗量抗凝药或已知出血倾向；⑥近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、长时间心肺复苏；⑦血压180/110mmHg⑧近期（3周）外科大手术；⑨近期（2周）曾有不能压迫部位大血管穿刺。溶栓治疗绝对禁忌症（指南）既往脑出血史或不明原因卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱外科手术；严重未控制高血压（180/110mmHg，对紧急治疗无反应）溶栓治疗相对禁忌症（指南）年龄75岁；3个月前缺血性卒中；创伤（3周内）或10分钟的心肺复苏；3周内接受大手术；4周内有内脏出血；近期（2周内）不能压迫部位大血管穿刺；妊娠；其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物。溶栓禁忌症①②③④神经系统病变外伤、手术史（包括大动脉穿刺）出血倾向、活动性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夹层、高血压常用药物及用法①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg30min滴完，再35mg1h滴完溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统、血型等溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（动态）定期复查肌钙蛋白心电图变化（入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h）冠状动脉再通指标胸痛2h内基本缓解2h内（60-90min）抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内（肌钙蛋白峰值提前至发病12h）2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流溶栓后处理无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机有待进一步研究；无PCI条件医院，溶栓后应转运至有PCI条件的医院（ⅠA）。再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T→β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：观察，必要时阿托品或利多卡因；室速：血流动力学不稳定→电转复；血流动力学稳定→胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常缓慢型心律失常:→观察（很多为一过性或自限性）；→阿托品；→纠正低血压（多巴胺）；→临时起搏器；常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改为5ml/h；利多卡因：1mg/kg静推，1-4mh/min维持；阿托品β受体阻滞剂多巴胺溶栓治疗并发症①溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出血（0.9-1.0%），但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压、既往脑血管病史②过敏反应：主要见于SK溶栓患者，表现寒战、发热、哮喘、皮疹、低血压、休克等③低血压：可以是再灌注表现或是过敏反应所致。溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右。直接PCI适应症①发病12h内，有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞；②发病超过12h，仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。直接PCI适应症※如果在首次医疗接触后120min内实施，与溶栓比较，优先实施PCI；※严重心源性休克、严重心衰患者，建议直接PCI而非溶栓，除非预计PCI延迟时间长且发病就诊早；※直接PCI优先考虑支架植入；※症状超过24h，没有缺血表现患者，不建议PCI；※与裸支架相比，优先选择药物洗脱支架，除非有双抗禁忌。PCI指征补救性PCI：溶栓失败后及早施行；溶栓再通后造影及PCI：3-24h实行；转运PCI：转运时间小于120min施行；如果转运时间大于120min，于30内溶栓；也可请有资质的医生的有PCI设备的医院行直接PCI（小于120min）。病例一造影病例2病例3ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！三：CABG评分SYNTAXSYNTAX评分参考资料：内科学（第8版）急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）非ST段抬高型ACS诊断和治疗指南（ESC，2015）阜外心血管内科手册（第6版）如何选择溶栓药物和用药方案？-青岛大学医学院附属医院，周长勇急性心肌梗死溶栓药物疗效的循证医学评价-蚌埠市第三人民医院姚光辉