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1在长治市“10﹒25”事故警示教育会上的讲话山西煤矿安全监察局刘海红（2019年11月19日）同志们：这次会议的主要任务是：认真贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险和安全生产重要论述精神，全面落实应急管理部、国家煤监局和省委省政府关于安全生产的决策部署，深刻剖析“10﹒25”事故，认真汲取事故教训，分析研判长治市煤矿安全生产突出问题和重大风险，对当前煤矿安全生产工作提出建议、意见。实事求是地讲，长治市煤矿安全生产形势在全省而言是不错的。长治作为产煤大市，煤炭产量在山西排第二、在全国排第四，近20年来煤矿安全状况逐年好转、总体稳定，尤其是没有发生30人以上的特别重大事故，重大事故仅3起（都是死亡10-12人），在全省是最少的。尤其是自2017年“3﹒9”事故以来连续31个月、959天未发生煤矿事故，这样长周期的安全生产，是很不容易的。但，襄矿集团西故县煤业“10﹒25”事故的发生就打破了长治稳定的安全局面，使长治市煤矿安全形势骤然紧张了起来。所以，在事故抢险救援期间，我和张和平市长就商议召2开这次会议。成绩不讲跑不了，问题不讲不得了，今天重点分析问题、汲取教训，希望大家进一步统一思想，警醒起来，采取断然措施，迅速扭转煤矿安全生产被动局面。刚才，襄矿集团西故县煤矿矿长马维宏、董事长米如中、襄垣县县长贺思宇同志就这起事故的发生做了深刻检讨，教训十分深刻；张和平副市长通报了事故情况并对下一步煤矿安全生产工作进行了具体安排，我完全同意，一会儿杨市长还要作重要讲话，希望大家一并抓好落实。下面，我讲四点意见：一、痛定思痛，深刻汲取事故教训（一）这起事故原因很简单、很原始、很愚昧、很低级该矿3#煤层分为上中下三层，其中3#上不可采、3#中原东故县煤矿已经在10年前开采，现在开采的3#下0113工作面位于3#下层。从图纸上可以看出，3#下0113工作面周边有多处2001-2010年的采空积水区。8月5日，3#下0113工作面运输顺槽掘进到位，当日开掘切眼，在切眼开口2米处，探到前方23米处有构造，并停止掘进。8月12日，退后70米，进行密闭。8月24日重新开切眼，直到8月29日，切眼施工与回风顺槽贯通。9月11日，在回风顺槽附近探到有顶板水，于是施工6个探水孔进行放水，至事故发生时，共放水9万多方。因为不想丢掉三角区的煤，在顶板水未放完的情况下，矿方决定采用淘汰的采煤方法进行出煤。于是，10月3日启封了密3闭，10月14日早班开始，在此巷道先后布置3个工作面，以掘代采、爆破作业，回收三角煤，结果是干了12天，到10月25日四点班，巷道式采煤接近构造，导通顶板水，发生事故、酿成惨剧。（二）这起事故的性质很严重严重在这是一起险些造成更多人被困的重大涉险事故。事故当班井下104人，仅事故区域下方15号煤层就有34人作业。幸亏陕西外包队的一名四川籍在贵州煤矿干过两年，来此矿上班仅7天的工人，发现透水紧急撤离，在逃离的途中打电话通知了调度室撤人。否则，稍一拖延，后果不堪设想。更为严重的是事故发生后，矿方不仅没有及时汇报，而且在抢险救援时隐瞒事故发生的时间、尤其是隐瞒被困矿工所在的施工地点和情节，甚至提供虚假图纸、资料，给抢险救援决策造成一系列误导，致使抢险救援方案一改再改，贻误抢险良机。如果说冒险蛮干导致事故发生是在草菅人命，那么事故发生后的故意隐瞒行为，那就是丧尽天良。（三）这起事故暴露出的问题很突出第一，暴露出了管理层“要煤不管法，要钱不要命”，利令智昏、见利忘危。明知事故区域有大量老空水，却先后两次擅自启封密闭，强令职工冒险作业，就是舍不得丢掉那1.8万吨煤。管理者法治意识极其淡薄，对煤矿安全生产一系列规定置若罔闻，我行我素、肆意妄为。在这个矿的办公楼二层墙上悬挂的安全价值观是“金钱可计，生命无价”“以4人为本，生命至上”，可见这些所谓的价值观只是挂在墙上、喊在嘴上，就是落实不到行动上。在利益面前经不住诱惑，忘记了“红线”，失守了底线。第二，暴露出了技术层丧失防守底线，以掘代采、水中捞煤、胆大妄为。作业区域在连续放水44天，放水9万方，而水压仅仅由0.39MPa降到0.295MPa，水位下降了9.5米、还有29.5米水头的情况下，在未经论证、未制定有效可行的技术方案的情况下，就擅自启封密闭，以掘代采，盲目组织生产。这样低级的错误难道技术人员不明白？还是明知故犯？说白了，这就是让工人送死，也可以说是变相杀人。同志们，技术防线是煤矿安全生产的最关键的防线，但该矿技术团队把防治水“三线”管理抛到了脑后，探放水规定扔到了一边，规章制度、技术规范丢进了费纸篓，胆大妄为到何种程度？！真让人不寒而栗。第三，暴露出了操作层冒险蛮干、无知无畏。现场一直在放水，随时都有透水危险，也敢冒险蛮干。如果作业人员知道自己身临的险境、生命所受的威胁，你给他多少钱，他也不会干。是无知让他们有了无畏的勇气。无知无畏责任在谁？说到底还是在矿上，在技术层、在管理层。安全培训怎么搞的？宣传教育怎么做的？是不是也走了形式、走了过场？我们的一线工人太可怜了，真是哀其不幸、怜其无知啊！第四，暴露出了该矿管理混乱、主体责任落空。企业现场管理如筛子底，漏洞百出、问题成堆，图纸标注错误百出，5资料管理混乱不堪，巷道密闭未经任何论证和审批就随意启封。充分暴露出煤矿企业负责人对安全工作“说起来重要、干起来次要、忙起来不要”，一系列安全生产的规定、措施、要求在层层落实中落空。第五，暴露出了该矿某些领导麻木不仁、草菅人命。事故发生后抢险救援时，矿上竟然弄虚作假，提供假图纸，欺上瞒下，有关人员订立攻守同盟，妄图掩盖透水真相、减轻责任。大难当前，不是一心一意地去抢险救人，而是“私”字当头，打自己的“小九九”，给自己留后路，千方百计逃脱责任。真是冷漠之至、可悲之至！（四）这起事故造成的影响很恶劣这起事故，破坏了全市全省庆祝新中国成立70周年、迎接党的十九届四中全会胜利召开的喜庆氛围；破坏了全市全省夺取四季度决战决胜、重整戎装再出发的良好势头。事故给长治市抹了黑、给山西省抹了黑、给全国煤炭行业抹了黑，被国务院安委办通报全国批评。更为痛心的是，给遇难矿工家属造成了无法弥补的巨大伤害。四位遇难矿工，分别是41、47、48、55岁，都正值壮年，上有老下有小，都是家庭的顶梁柱。他们本人失去了最宝贵的生命，他们的家庭塌了天，父母失去了儿子，妻子失去了丈夫，儿女失去了父亲，从此阴阳两隔。这些都是用金钱无法弥补的，这也正印证了该矿墙上挂的那句话“金钱可计，生命无价”！总之，这起事故性质严重、教训深刻、影响恶劣，希望6在座的各位一定要引以为戒、警示高悬、痛定思痛、痛下决心，坚决抓好煤矿安全生产。二、正视问题，切实认清当前安全生产严峻形势今年以来，全省煤矿安全生产形势严峻，特别是进入10月份以来，全国全省煤矿事故多发。从全省看，截止目前，全省煤矿共发生事故18起，死亡32人，同比事故起数减少了2起，下降了10%，但死亡人数增加了10人，上升了45.45%，事故起数居全国第一、死亡人数居全国第二。尤其是发生了6起重大涉险事故，分别是：山西义棠煤业有限责任公司“3·14”瓦斯爆炸事故，造成3人死亡，5人烧伤，影响范围520m；阳泉平定东升阳胜煤业“3·15”瓦斯燃烧事故，造成3人死亡、18人涉险；阳泉平定东升阳胜煤业“6·3”瓦斯爆炸事故，在启封先前的火区时，又造成2人死亡、9人受伤，除此之外，影响区域内还有5人作业；山西保利平山煤业“6·3”一氧化碳中毒事故造成11人中毒；山西义棠青云煤业有限公司“6·27”透水事故，造成2人被困，4人脱险；经过50多个小时的救援，被困人员才救出；大同煤矿集团永定庄“7·7”中毒窒息事故死亡2人、受伤13人。进入10月份以来，相继发生了三起煤矿事故，分别是：临汾乡宁台头煤焦公司“10·15”运输事故，1人死亡；晋中介休市大佛寺旺源煤业公司“10·21”运输事故，1人死亡；长治襄垣西故县煤业“10·25”水害事故，4人死亡。7近期不仅全省，全国煤矿安全生产也非常严峻。针对这一严峻形势，国家煤监局10月15日专门召开煤矿安全生产工作推进部署视频会议，会议主题就是防思想松懈、防重大风险、防事故反弹。为贯彻各级会议精神，扭转严峻的煤矿安全生产形势，我紧急召集全省10个分局的负责同志于10月25日召开了专题会议，研究部署重点工作，就在会议结束的当天，就发生了西故县煤业公司“10·25”水害事故。而且从事故情况和日常监管监察情况看，长治煤矿安全生产存在的问题不容忽视。主要表现有：（一）从业人员素质参差不齐管理层：兼并重组后，国有大集团迅速扩张造成人才流失、被“摊薄”，许多没有在多岗位历练的技术人员一夜之间提拨为矿级领导，刚参加工作的人员直接接替了科长职位，这些煤矿挂着国有大集团的牌子，实质管理力量薄弱、管理水平不高；一些地方煤矿则是一夜之间由小矿变成了大矿，但矿长未变，关键是素质能力、管理水平、思维方式没有改变，仍然是原来小煤窑的矿长，仍然停留在小煤窑管理水平；部分民营企业则是实际控制人不懂煤矿、当矿长的不懂生产、生产矿长不懂安全、安全矿长不懂专业，很多情况是“外行管内行”，安全管理水平可想而知；更有大量煤矿，管理人员多为临时聘用，临时思想严重，企业缺乏向心力、凝聚力，缺乏归属感、认同感，缺乏安全观。技术层：我常讲，工程技术力量的薄弱是安全上最大的8隐患、管理上最大的短板、效益上最大的漏洞、发展上最大的瓶颈，技术力量对煤矿企业来说太重要了。当前，技术方面的问题主要有三：一是专业技术人员数量严重不足；二是现有技术人员特别是地方煤矿技术人员能力不足、经验不足，尤其是防治水技术人员滥竽充数的问题非常严重；三是总工程师地位不高，没有足够的话语权、技术指挥权、技术资金使用权，今年我们在全省各市开展了“总工程师话安全”论坛，有些总工竟然不清楚自己的职责，水平太差，有些总工连起码的用人权都没有，修改PPT都没有帮手，单打独斗。员工层：尽管近几年煤炭价格高位运行，但煤矿工人收入低、工资拖欠，加上煤炭行业形象不佳等原因，导致煤矿企业招工难。不少企业为了招工，不得不降低门槛，甚至不设门槛，特别是井下一线员工有的是原小煤窑留下来的，有的是施工队转过来的，有的是临时招聘的，其文化背景不同、知识水平不高，加之有些煤矿安全培训不到位，培训走形式，走过场，造成其自保互保意识不强，对隐患和事故征兆缺乏基本判断，甚至区队长、班组长带头违章作业、违章指挥，无知无畏、冒险蛮干。（二）重大灾害治理力度不够在瓦斯防治方面，存在不设立专门的管理机构和队伍、人员配备不足、瓦斯监测监控弄虚作假、瓦斯检查假记录、抽采达标不评判、瓦斯抽采施工与设计不符等问题；还有高突矿井不“戴帽”问题，有些高瓦斯矿井瓦斯含量、瓦斯压9力指标接近突出指标或已经出现明显动力现象，就是迟迟不愿意戴突出煤矿的帽子，突出鉴定是“走一步、看一步”，甚至“只走步、不看路”。在防治水方面，对防治水工作认识不全面、不深入、不透彻，存在想当然思想，专业技术人才缺乏，人员配备不足，钻孔施工不到位，钻探物探资料造假等；在防治奥灰水带压开采方面，一无专业技术人员，二无专门设备设施，三无相应防治措施，可以说是防线全无。在顶板和冲击地压灾害防治方面，对冲击地压认识不足，没有认识到采场布置不当就可能导致应力集中，发生冲击地压；特别是有些煤矿对顶板压力大、破坏严重的现象只是寻找客观原因，没有从超能力生产引起的采掘失调方面寻找深层次原因，没有从采掘布置不合理等方面寻找技术原因。（三）假托管、外包队屡禁不止《山西省安全生产条例》和《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》（国家安全监管总局令第85号）中明确规定：“煤矿将井下采掘工作面或者井巷维修作业作为独立工程承包（托管）给其他企业或者个人的”是重大隐患，是严重的违法违规行为，必须坚决禁止。发生事故的西固煤矿暴露出的一个突出问题就是井下有2家陕西、1家重庆外包队作业。在长治地区，特别是在地方煤矿企业依然普遍存在假整合、假托管、违法外包、层层转包、分包现象。一是外包队。包工头“要钱不要命”，10工人素质差、流动性大，有的就是临时拼凑的“草台班子”，往往会