ACS抗栓治疗指南

长春市中心医院心内二科纪磊急性冠脉综合征的抗栓治疗未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。发病机理1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：发病机理2)血栓作用：•斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用•斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂•斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质•共同的通道是激活血小板糖蛋白Ⅱb--Ⅲa受体(GPⅡb--Ⅲa受体)形成血小板聚集发病机理3)冠状动脉血栓与ACS•斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞•根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：•较稳定堵塞性血栓→引起急性Q波性心肌梗死；•非堵塞性血栓→根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗死斑块破裂因素•四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)•高血脂、高体重(肥胖)、抽烟•有关因素：•(1)炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)•(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生•(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关•(4)血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)•(5)遗传因素血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗急性冠脉综合征病理生理Fusteretal.NEnglJMed.2010;326:314-318.Daviesetal.Circulation.2010;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成治疗ACS,我们能作什么？Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy--fibrinolytic--Revascularisation抗凝的靶位LMWH肝素比伐卢定抗凝抗血小板组织因子血浆凝血级联系统凝血酶原凝血酶纤维蛋白原Xa因子ATAT胶原ADP血栓素A2糖蛋白IIb/IIIa激活构象改变血小板聚集纤维蛋白阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa受体抑制剂血栓抗凝治疗Xa因子和IIa因子抑制剂：•普通肝素(UnfractionatedHeparin,UFH)•低分子肝素（LowMolecularHeparin,LMH）依诺肝素(Enoxaparin)那屈肝素(Nadroparin)达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（FondaparinuxSodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）低分子肝素与普通肝素的不同:低分子肝素清除率低、与内皮细胞结合弱、蛋白中和少、清除与剂量不相关，生物利用度好，导致预测性更强的抗凝活性，不需要监测，不需要滴定。UFH的分子链通常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用LMH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小不同抗凝药物作用机制差异:三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素半衰期（min）生物利用度（%）分子量（KD）达峰时间（h）抗Xa/抗IIa比依诺肝素(Enoxaparin)275约1003.5-5.52.353/1-4/1达肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983.6-54-63/1普通肝素(Heparin)608012-152-41/1依诺肝素（克赛）、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书血小板在ACS中的作用：血栓与促炎症纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块FibrinPlateletsRBCs白色血栓FibrinPlateletsRBCs凝血（红色）血栓高血流慢血流血小板在血栓中的作用RBCs,redbloodcells.血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498–511抗血小板治疗血栓素A2抑制剂:阿司匹林：75mg～325mgADP受体(P2Y12)拮抗剂:硫酸氢氯吡格雷（波立维）：75-600mg普拉格雷（Prasugrel）负荷量60mg，之后10mgQd替格瑞洛（Ticagrelor）负荷量180mg，之后90mgBidGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：阿昔单抗、替罗非班胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX1氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMPGPIIb/IIIa受体阻滞剂氯吡格雷盐酸噻氯匹定双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定胶原凝血酶TXA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定GPIIb/IIIa受体阻滞剂胶原凝血酶TXA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定TXA2ADP作用机制CURE研究显示，氯吡格雷(波立维)＠300mgLD/75mgMD+阿司匹林维持治疗12个月获益更显著TheCURETrialInvestigations.NEngJMed2001;345(7):494-502FoxK,etal.Circulation2004;110:1202-082009ESC最新公布：拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(24h)介入治疗——拟行PCI缺血性ECGΔ(80.8%)或心脏标记物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)NoSig.CAD3,616CABG1,809CAD2,430随机化接受(2X2析因):氯吡格雷:剂量加倍(600mg，继以150mg/dx7d，随后75mg/d)vs标准剂量(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量(300-325mg/d)vs低剂量(75-100mg/d)有效性结局:30天时CV死亡,MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCIv非PCI最初7天内氯吡格雷(均值)7d7d2d7d99.8%的患者完成随访依从性:OASIS-7氯吡格雷加倍剂量减少PCI病人一级终点Lancet2010;376:123314%RRR氯吡格雷标准剂量氯吡格雷剂量加倍CV死亡,MI或卒中天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730氯吡格雷标准剂量氯吡格雷剂量加倍42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001氯吡格雷剂量加倍vs标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实)Lancet2010;376:1233•2012年ACCF和AHA关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新（抗栓部分）1.抗血小板治疗的推荐2011年推荐2012年焦点更新推荐备注I类指征1.初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期。（证据水平：A）1.入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A）修正推荐（改变措辞以明确表达）【按：长期】2.因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）修正推荐（普拉格雷或替格瑞洛）2011年推荐2012年焦点更新推荐备注I类指征3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条：PCI之前：1.氯吡格雷(证据水平：B）；或者2.静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班在PCI当时：1.氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话（证据水平：A）；或者2.普拉格雷（证据水平：B）；或者3.静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下PCI前：氯吡格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B）PCI时：如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B）替格瑞洛（证据级别B）GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）修正推荐（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】2011年推荐2012年焦点更新推荐备注I类指征4.选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月，最好使用1年（证据水平：B）4.保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）修正推荐（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】2011年推荐2012年焦点更新推荐备注I类指征5.选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影（上游）之前（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C）5.保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）修正推荐（将使用GPIIb/IIIa拮抗剂的证据水平由A改为B）。【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】2011年推荐2012年焦点更新推荐备注I类指征6.拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方