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助产技术发展方向及安全助产深圳市助产士培训初级班深圳市人民医院妇产科陈小荷25533018-2988Email:SZFCKZY@126.com2015.9石家庄内容提要助产技术新进展国际助产专科发展热点问题助产工作中的共性问题助产实践中的风险管理思考助产技术新进展一•倡导舒适分娩、降低剖宫产率•回归自然分娩、收获正性体验•寻找循证依据、维护正常分娩•漂亮的房间诱人的环境≠优秀产科服务模式——应注重态度、理念、内涵建设（一）、产前检查1、助产士门诊——20~40分钟，内容有：•孕期教育•讨论分娩计划•与各部门合作•家庭参与•鼓励连续性服务助产技术新进展一（一）、产前检查2、产前教育，内容有：•孕产期知识•帮助充分认识产程的不适和疼痛，介绍应对镇痛的各种方法和副作用•产后自我护理和婴儿的照护助产技术新进展一（二）、入院处理入院时机：正确的区分和判断临产前期与临产，是正常分娩最关键的第一步。需要强调的是临产前期是一个漫长的生理过程，往往与第一产程潜伏期不容易区分，因此临产应当看作一个过程，而不是一个准确的时间点。循证医学的证据支持对于低危产妇，提倡晚入院，在宫口开大3~4㎝以上入院，可明显提高正常分娩率，减少干预措施，有更好的母儿结局。助产技术新进展一（三）、产程时限目前，我们仍然人为地将产程划分为三个阶段。产程进展异常有八种：潜伏期延长；活跃期延长；活跃期停滞；第二产程延长；第二产程停滞；胎头下降延缓；胎头下降停滞；滞产。但潜伏期起点不容易确定，往往受主观因素影响。国外对产程的处理要根据母亲，胎儿情况综合考虑，观察等待是协助判断的最有效的方法。助产技术新进展一（四）、体位和活动我国大多医院产妇待产时进行平卧位的连续性胎心监护，限制了产妇的活动；经多个研究提示，平卧位会影响子宫的血流，影响胎儿，站立和走动有利于胎头的下降，亦能减轻分娩疼痛。WHO认为：对于低危产妇，应鼓励产妇取自己感到舒适的体位，鼓励取直立体位（坐、站，行走、蹲，俯卧），或侧卧位。鼓励产妇更换体位、应用放松技巧、呼吸技巧等非药物镇痛法来解除疼痛。助产技术新进展一（五）、产程照护•我的产程我做主。•尽量不干预，必要时协助、调整。•目标：母儿健康，安全。母亲和配偶得到积极满意的孕产经验。助产技术新进展一•潜伏期——电话指导，鼓励在家待产。•活跃期——考虑收入产房。•采取任何治疗、护理措施前必须要详细解释，取得同意后才能实施。（五）、产程照护助产技术新进展一•环境——保护隐私，舒适，安全感；安静，柔和的音乐；光线柔和，稍暗。•给予积极正面的反馈，不觉得被人围观和评判。•随时沟通，减少恐惧。•同事之间给予绝对的尊重，利于产妇及陪产人员对助产士的信任。（五）、产程照护——产房助产技术新进展一胎心监护分为间断听诊和电子胎心监护（EPM），EPM是日常最常用的产时胎儿监护手段，与间断听诊相比，增加了剖宫产分娩率和阴道助产率，未降低围产儿死亡率和脑瘫风险，但是降低了新生儿抽搐的发生率。在宫缩间歇期听胎心，间隔1-2小时，听1分钟，进入第一产程末期应15-30分钟听一次。建议所有进入院、分娩室的产妇做一个EPM。（五）、产程照护——胎心监护助产技术新进展一产程中经常监护胎心这是必要的，因为胎儿宫内窘迫可从胎心变化反映出来。但是现在我国医院常规地使用卧位连续性电子胎心监护仪，这样做限制了产妇的活动，亦减少了医务人员与产妇的接触，使之过分依赖仪器而减少对产妇的综合判断分析，而且增加了费用支出。（五）、产程照护——胎心监护助产技术新进展一WHO目前主张采用的非药物性镇痛措施有：•呼吸减痛、按摩、豆袋热敷、香薰舒缓、音乐疗法、热水泡浴、自由体位、电针疗法等。•导乐陪伴分娩、水中分娩、俯卧位分娩、家庭化分娩等（五）、产程照护——分娩镇痛助产技术新进展一•孕妇最脆弱的时刻。•体位由孕妇自行选择。•宫口开全后，不一定要立刻用力，可以给予1小时的时间，改善胎儿位置和胎头下降时间。•必要时，视胎头的位置指导用力和体位：半坐位，坐位，蹲位，侧卧位，站立，跪位，手膝位，水中分娩。（五）、产程照护——第二产程助产技术新进展一第二产程时限：数篇文献报告了关于长短不同的第二产程对新生儿影响的随访得出的结论是，决定结束第二产程的指征不是时间，而应根据母婴的情况。如母婴情况良好且产程有进步，则不必着急;如果有胎儿宫内窘迫或胎头不下降就要立即结束分娩。一般而言，初产妇2小时，经产妇1小时者，她们在短期内自然分娩的机会减少，要考虑采取措施结束分娩。（五）、产程照护——第二产程助产技术新进展一晚扎脐带一般定义为出生后2～3min内接扎脐带，或直到脐带搏动停止。早产儿：提高早产儿脑组织氧浓度减少早产儿颅内出血减少早产儿晚期败血症晚扎脐带的优势（六）、晚扎脐带助产技术新进展一足月儿：改善新生儿期的贫血状态提高新生儿平均血红蛋白水平增加新生儿血红蛋白比容HCT降低新生儿贫血发生率持续改善新生儿血中铁含量状态能够增加新生儿铁蛋白浓度能够增加新生儿铁储存量，预防缺铁性贫血晚扎脐带的优势（六）、晚扎脐带助产技术新进展一国际助产专科发展热点问题二1、建立院外助产士主导的分娩中心主要针对一些偏远地区、低危孕产妇的保健。分流人群增加孕产妇的选择改善医院资源占用的情况这种助产士为主的模式被充分肯定，获得更高的自然分娩率及母乳喂养率。（一）政策方面（一）政策方面2、助产士诊所和助产士门诊助产士团队为特殊需求的孕产妇提供私人咨询或助产服务早期介入帮助孕产妇选择和准备分娩方式降低了剖宫产率提高了病人满意度对传统产科医生门诊的进行挑战国际助产专科发展热点问题二（一）政策方面3、助产服务模式助产士主导模式—助产士是助产服务的主要提供者。连续性服务模式/小组模式或“认识你的助产士模式”连续性服务模式/伙伴关系模式国际助产专科发展热点问题二（一）政策方面4、网络多媒体的利用•向孕产妇提供网站、DVD等宣传工具•网络是孕产妇主要的知识来源，全世界有超过9千万的网页与分娩有关，但内容需要引导•微信群。•QQ群。国际助产专科发展热点问题二（二）专业方面12345产程评估自由体位分娩高风险阴道分娩先进仪器设备母乳喂养......国际助产专科发展热点问题二职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介助产士/产科护士/社区/网络医院组成团队产科护理专科门诊的设立孕妇学校新手爸妈训练营住院待产照顾与接生产后护理出院后通过网络保健中心/社区延续护理深圳市人民医院试行连续性助产护理模式介绍职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介•世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.•亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。1.助产人员缺编:由于近年来医学院校培养的助产人员很少，造成助产人员紧缺，并且老龄化。年轻的助产士大多数由护士改行，缺乏理论和实践经验。2.人力资源配备不合理：产房工作具有不确定性，病人多时工作人员不够，反之工作人员又闲置下来。人力资源配备不合理直接影响护理质量和安全。助产工作中的共性问题三（一）管理方面：职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介•世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.•亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。1.法律意识淡薄，不会运用法律的手段保护患者与自身的合法权益.2.责任心不强，执行规程、制度不严：对产程和胎儿观察不仔细，母婴有异常情况时未能及时发现、及时报告、及时处理;不严格执行各项规程、核心制度;未严格执行三查七对制度如写错新生儿性别、出生时间等;工作疏忽大意如接产时将纱布遗留在阴道内等;违反操作规程如接产时过度施加腹压给母婴造成不良后果如产道裂伤、新生儿产伤。（二）助产士本身因素：助产工作中的共性问题三职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介•世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.•亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。3.缺乏主动学习意识，学习考核机制欠完整，致使专业知识与技能不过硬：使用不当助产手法造成新生儿损伤;会阴缝合技术欠佳致切口对合不齐或延期愈合;对难产因素估计不足，应急能力差，对母儿易产生严重影响。4.不重视护理文件书写：产程记录书写不及时、不完整，分娩期间记录常是事后回顾性记录，补画产程图;医嘱执行后未及时签名;抢救记录不及时也是事后回顾性记录，有时与医生记录不一致;记录中签名不规范或代签名的现象时有发生，使病案缺乏举证作用。助产工作中的共性问题三职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介•世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.•亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。5.服务态度生硬冷漠：产房急诊病人多，病情变化快，在繁忙工作中个别助产士态度冷淡、语言生硬，治疗护理操作解释欠耐心，不能感受产妇的痛苦，甚至大声呵斥，致产妇紧张恐惧或难以承受，不能配合，发生异常情况或难产。6.职业倦怠。助产工作中的共性问题三职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师个人简介•世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.•亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。少数孕产妇既往有人流史、引产及分娩史，怕影响家庭和睦而刻意隐瞒，此时助产人员教条的按照书本上的产程去观察和估计产程进展，就会造成急产或新生儿分娩于待产床中，甚至有造成母婴损伤的可能。（三）孕妇方面：助产工作中的共性问题三职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广