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作业地点施工单位开工时间年月日循环数第循环上帮m下帮m前方m允许掘进m孔数孔深K1max△h2maxSmax个mPaKg/mm预测人班进尺预测后累计进尺预测后剩余进尺预抽后累计进尺预抽后剩余进尺填表人验收人mmmmmmmmmmmmmmm3、进尺由当班班长或施工队值班队干填写，验收人为当班瓦检员或安全员。说明：1、区域预抽情况由矿技术管理人员填写区域预抽情况预抽控制范围工作面掘进防突施工管理牌板突出危险性预测(区域验证)(效检)情况2、预测情况由预测人员填写，突出预兆情况指预测打钻过程中是否有顶钻、卡钻、喷孔、瓦斯涌出异常、煤壁忽冷忽热等，如有预兆，则不管预测指标值是否超标，均确定工作面有突出危险。预测结论时间预测时间月 日 班突出预兆情况月 日 班月 日 班月 日 班允许掘进1000*800作业地点施工单位开工时间年月日孔数孔深K1max△h2maxSmax个mPaKg/mm预测人班进尺填表人验收人mmm800*600m月 日 班月 日 班月 日 班预测后累计进尺预测后剩余进尺mmmmm时间月 日 班预测结论允许推进工作面回采防突施工管理牌板突出危险性预测(区域验证)(效检)情况预测时间突出预兆情况作业地点施工单位开工时间年月日孔数孔深允许掘进个mm班进尺填表人验收人mmm800*600月 日 班mm探水结论月 日 班mm月 日 班mm作业时间探水后累计进尺探水后剩余进尺月 日 班工作面探放水施工管理牌板探放水情况探水时间突水预兆情况