三级综合医院评审标准责任分解

1三级综合医院评审标准责任分解医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．18．平均住院日≤12天。9．保持适宜的床位使用率≤93%。10．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）有省级卫生行政部门批准的临床重点专科有卫生部批准的临床重点专科二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。21．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施3．近五年住院天数有降低趋势三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立有实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立有实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。四、应急管理1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5．有完备的应急响应机制。1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。32．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、患者的合法权益八、就诊环境管理2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、临床“危急值”报告制度3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（各医疗质量管理职能部门）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（医院各职能部门、各临床与医技科室）三、医疗技术管理五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进4七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）二十二、血液净化管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）第六章医院管理一、依法执业6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。护理部第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．13．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。57．护士中具有大专及以上学历者≥50%。二、医院内部管理机制科学规范1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1．2．6控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、患者的合法权益八、就诊环境管理2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项6核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、特殊药物的管理，提高用药安全3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进7十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理一、依法执业6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。十一、医院社会评价门诊部第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1．医技科室主任具有正高职称＞70%。2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3．有省级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。8（4）其他项目。1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1．深化公立医院改革取得成效。2．社会调查满意度高。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施1．门诊等候时间缩短，无排长队现象1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1．2．6控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔