附件1一级安全生产标准化井工煤矿申报表和达标情况表

附件1□□□□□□□一级安全生产标准化煤矿（井工）申报表煤矿名称：隶属公司（单位）：所在省份：所在市县：申报日期：年月日—1—国家煤矿安全监察局制—2—填表说明一、申报表首页右上角“□□□□□□□”为编号。其中第1个“□”为省份简称，如河北省填“冀”；第2个“□”为煤矿性质，“1”代表“中央企业”，“2”代表“国有重点”，“3”代表“地方国有”，“4”代表“乡镇煤矿”；第3至第4个“□”为申报时的年份（两位数），如2017年填17，第5至第7个“□”为自然序号（三位数），各省份从001号开始（由省级主管部门填写）。二、没有隶属公司的，填写煤矿安全生产标准化工作上级主管部门。三、填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。—3—井工煤矿基本情况矿井名称（全称）通信地址及邮编联系人姓名办公电话手机电子邮箱证照情况采矿许可证证号：有效期：安全生产许可证证号：有效期：营业执照证号：有效期：矿长身份证号总工程师身份证号安全副矿长身份证号生产副矿长身份证号机电副矿长身份证号设计生产能力(万吨∕年)主井经纬度坐标核定生产能力(万吨∕年)建设、投产时间井下作业总人数单班最多入井人数煤矿是否在“三区”自然保护区是□否□风景名胜区是□否□饮用水水源保护区是□否□煤层数量及名称共层名称：标准化原等级煤层厚度最大米平均米煤层倾角最大度平均度矿井开拓方式安全监控系统主要灾害类型煤尘爆炸危险性有□无□瓦斯相对涌出量米3∕吨瓦斯绝对涌出量米3∕分钟瓦斯等级鉴定低□高□突出□自然发火等级容易自然□自燃□不易自燃□自然发火监控手段水文地质类型简单□中等□复杂□极复杂□采煤方法通风方式综采个风井名称主通风机型号风量（米3∕分钟）综放个普采个炮采个合计个综掘个炮掘个合计个合计主提升机型号提升能力(万吨∕年)副提升机型号井下人员运输方式—4—井工煤矿主要指标采掘机械化程度采煤%掘进%掘进装载%“三量”可采期开拓年,准备月，回采月劳动组织方式“三八制”□“四六制”□“两班制”□其他□申报时井下生产状态描述矿井有个井筒（平硐），名称分别为；井下有个水平，名称分别为，其中，有生产活动的为；有个采区，名称分别为，其中，正常生产的为；共有个采煤工作面，名称分别为，其中，正常生产的为；共有个掘进工作面，名称分别为，其中，正常生产的为。安全培训主要负责人及安全生产管理人员人特种作业人员数量及持证率人％全员数量及教育培训率人％瓦斯抽采指标（高瓦斯、突出矿井填写）预抽后瓦斯含量米³/吨预抽达标煤量万吨预抽后瓦斯压力兆帕计划回采煤量万吨设备完好率完好设备台，在籍设备台，设备完好率%。安全费用提取和使用平均吨煤提取元，本年度累计提取万元，本年度累计使用万元。自查申报过程中是否发现重大事故隐患无□有□内容：；已整改□未整改□—5—审核情况煤矿自查结果：矿长签字：年月日（盖章）市级主管部门意见：年月日（盖章）省级主管部门初审情况现场检查的时间：初审检查的采煤工作面：初审检查的掘进工作面：初审检查的检查路线：初审单位意见：年月日（盖章）—6—安全生产标准化自评检查考核得分和一级标准达标情况表自评单位（盖章）：现场检查考核时间：年月日序号名称标准分权重(ai)考核得分(Mi)加权得分(aiMi)一级标准要求分项是否达标考核人员签字1安全风险分级管控1000.10≥90是□/否□2事故隐患排查治理1000.10≥90是□/否□3通风1000.16≥90是□/否□4地质灾害防治与测量1000.11≥90是□/否□5采煤1000.09≥90是□/否□6掘进1000.09≥90是□/否□7机电1000.09≥90是□/否□8运输1000.08≥90是□/否□9职业卫生1000.06≥80是□/否□10安全培训和应急救援1000.06≥80是□/否□11调度和地面设施1000.06≥80是□/否□矿井安全生产标准化考核最终得分()(111iiiMaM≥90是□/否□组长签字安全生产标准化矿井基本条件核查结果符合是□/否□单班入井人数＜1000人（30万吨/年以下矿井单班入井人数＜100人）符合是□/否□—7—安全生产标准化初审现场检查考核得分和一级标准达标情况表市级主管部门（盖章）：现场检查考核时间：年月日序号名称标准分权重(ai)考核得分(Mi)加权得分(aiMi)一级标准要求分项是否达标一级标准综合达标情况考核专家签字1安全风险分级管控1000.10≥90是□/否□是□/否□2事故隐患排查治理1000.10≥90是□/否□3通风1000.16≥90是□/否□4地质灾害防治与测量1000.11≥90是□/否□5采煤1000.09≥90是□/否□6掘进1000.09≥90是□/否□7机电1000.09≥90是□/否□8运输1000.08≥90是□/否□9职业卫生1000.06≥80是□/否□10安全培训和应急救援1000.06≥80是□/否□11调度和地面设施1000.06≥80是□/否□矿井安全生产标准化考核最终得分()(111iiiMaM≥90是□/否□组长签字安全生产标准化矿井基本条件核查结果符合是□/否□单班入井人数＜1000人（30万吨/年以下矿井单班入井人数＜100人）符合是□/否□—8—