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第1页共7页医保知识宣传材料第一部分一、《社会保险法》相关知识☆1、问：社会保险制度坚持什么方针？答：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。☆2、问：哪些医疗费用可以按照国家规定从基本医疗保险基金中支付？答：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。☆3、问：社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议的目的是什么？答：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。☆4、问：社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应如何配合？答：社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。☆5、违反《社会保险法》规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。二、医保相关文件及服务协议相关知识☆6、问：2010年社平工资是多少？答：2011社保年度缴费基数随上年度社平工资调整而提高：社平工资由36453元/年（3038元/月）调整为40284元/年（3357元/月）。第2页共7页☆7、问：本医保年度我市城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少？政府补助和个人缴纳各多少？答：自2011年7月1日起，厦门市城乡居民基本医疗保险筹资标准统一调整为每人每年380元，其中政府补助的基本医疗保险费标准调整为每人每年300元，个人缴纳的基本医疗保险费标准调整为每人每年80元。☆8、问：医保定点医疗机构的诊疗服务应执行什么原则和哪四个合理？答：医保定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，提高医疗质量，不得夸大病情，重复或滥用检查、治疗等。☆9、问：卫生部《处方管理办法》对处方用量有何要求？答：定点医疗卫生机构医务人员要严格遵循卫生部《处方管理办法》，根据病情开具处方，确保医疗安全。普通处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但必须有开具处方的医师注明理由。☆10、在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2011年度服务协议》中，解除协议的条件有哪些？答：在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2011年度服务协议》中规定，乙方有以下情形之一的，甲方将解除与乙方的医保定点服务协议：(一)乙方被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》或被社会保险行政部门取消定点服务资格的，从行政处罚决定书下发之日起，甲方解除服务协议；(二)在最近三个医保年度内因医保违规受过二次以上行政处罚的；（三）乙方在医保年度内伪造门诊病历或处方达40人次，伪造住院病历达20例次的；第3页共7页(四)根据协议三十四条不予以结算的门诊费用累计达到其上个医保年度总控指标的40%的；（五）乙方以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的。☆11、问：协议中对医保服务人员的诚信管理工作有何规定？答：收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医保服务人员实行实名登记、信用记分。☆12、医保政策宣传口号是“规范使用社会保障卡违规必究，严肃查处违规的行为举报有奖。”☆13、厦门市基本医疗保险咨询电话是：12333，医保违规举报电话是：5074550、5110656。☆14、医保相关最新政策、规定，会发布在厦门市人力资源和社会保障局网（），或厦门市社会保障卡信息网()；通知医保定点机构有关医保事项的信息发布，通常会通过医保接口告知。第4页共7页第二部分一、《社会保险法》相关知识1、《社会保险法》于2011年7月1日正式颁布实施，这标志着我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。2、任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。3、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。4、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。二、医保相关文件及服务协议相关知识5、在2010医保年度，城乡居民基本医疗保险的起付标准由原来的1500元调降至1000元。本市城镇职工、城乡居民统筹基金最高支付限额由7万元调高至10万元。6、我市新出台的《关于完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》将城镇居民、农村居民、未成年人和大学生医保基金，归并成城乡居民医保基金7、2010医保年度起，厦门市在国内率先建立了城乡居民补充医疗第5页共7页保险制度。参保人员不必增加缴费，直接由统筹基金支付10元/年/人的保费，保额11万，基本医疗保险统筹支付最高限额以上由补充医疗保险基金支付70%，个人承担30%；连续参保满2年的外来从业人员自2010医保年度起也纳入补充医疗保险保障范围，保额16万，基本医疗保险统筹支付最高限额以上由补充医疗保险基金支付90%，个人承担10%。8、在《厦门市基本医疗保险定点医疗机构2011年度服务协议》中规定乙方（医保定点医疗机构）有以下情形的费用甲方（厦门市社会保险管理中心）不予支付：（一）发生基本医疗保险基金支付范围以外的费用；违反物价政策，所售药品价格高于国家、省级物价部门定价标准或药品集中统一采购中标零售价的部分；账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为的费用;（五）第十三条第一项所述冒卡行为产生的费用；（六）未按第十四条要求书写或伪造记录、文书的相关费用，实际刷卡记录与核对材料不相符的差额费用，相关材料缺失的费用；（八）超第十九条所述范围设置科室、超服务功能与执业范围提供服务产生相关医疗费用的；（十六）违反第九条及第三十一条要求，乙方因不具资格或未在乙方注册的医务人员从事诊疗服务所产生的医疗费用；经甲方确认属重复或滥用的检查、治疗相关的医疗费用；乙方刷卡费用总额与医生实际工作量不相称的超额部分；未向甲方申报的业务科室、可开展服务项目的相应医药费用，与本单位注册医、技、护等人员业务不相符或不匹配的医药费用；（十七）违反三十二条，因乙方编码对应错误产生的费用；9、医保定点医疗机构对口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专第6页共7页科治疗以及化验、检查（尤其是大型检查）等必须严格做好记录。记录可采用纸质或电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，牙科治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、操作医（技）师姓名。医保定点医疗机构应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字。10、医保定点医疗机构在为参保人员提供门诊医疗服务时不得存、押社保卡，不得将参保人员同一次就医发生的费用分多次挂号刷卡结算，不得在参保人员未在场的情况下刷卡支付医疗费用。高龄、残疾或其他行动不便不能亲自到医保定点医疗机构现场就诊刷卡的参保人员，可以指定代理人。医保定点医疗机构应认真核实并做好代理人身份登记（身份证、社保卡复印件）工作，诊疗经过要详细记入病历；11、在《厦门市医保定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》中：“为他人办理挂名住院、造假病历等手段套取医保基金的”或“虚开检查、治疗或药品，非法套取医保基金”，一次记12分；“不坚持因病施治，故意开具大金额处方或施行与疾病无关的检查、治疗和用药”或“故意夸大病情或诱导患者进行过度医疗”，一次记6分；“不执行规定的医疗服务项目收费标准和药品价格，在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用，以及其他违反价格管理有关规定收费的”,一次记3分；“不按规定核验社会保障卡”或“不坚持因病施治，违反“急三慢七”原则，超量开药或故意限制门诊处方金额”,一次记2分；12、厦门市社会保险管理中心在确认医保服务人员记分分值后，将第7页共7页以书面形式通知其所服务的单位，并于通知下达次日起停止支付该违规人员提供医保服务的相关费用，所停月数与所记分值相等，即记2分者，暂停支付2个月的医保服务相关费用，记3分者，暂停支付3个月的医保服务相关费用，以此类推；13、《关于公立基层医疗卫生机构使用国家基本药物实行全额报销的通知》要求：公立基层医疗机构一律使用国家基本药物。参保职工门诊医疗费在社会统筹医疗基金起付标准内、参保城乡居民门诊医药费累计不满1000元的部分，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院门诊就医发生国家基本药物的药品费用，每人每年不超过500元部分由社会统筹医疗基金全额报销；在其他定点医疗机构门诊就医的医药费用，按基本医疗保险相关规定支付。14、2008年7月1日起，城镇职工医保参保人个人账户余额可用于抵扣乙类药品或诊疗项目的个人自付比例费用：（1）个人账户可用于抵扣门诊乙类药品或诊疗项目的个人自付比例部分的费用，该部分抵扣费用纳入门诊总额控制标准；（2）个人账户可用于抵扣住院起付标准、起付以上的个人自付比例费用及乙类药品或诊疗项目的个人自付比例部分的费用，该部分抵扣费用纳入住院定额标准；（3）公务员医疗补助对象：先用个人账户抵扣乙类药品或诊疗项目的个人自付比例，再按公务员医疗补助办法计算相应的待遇。15、定点医疗机构须设一名院级领导分管医保工作，并配备专（兼）职的医保管理人员与社会保险经办机构共同做好定点医疗机构服务管理工作。医保管理人员有变更的应及时告知社保经办机构。厦门市社会保险管理中心2011-7-28