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急性心肌梗死的护理江西省胸科医院心内科刘吉华急性心肌梗死的定义•是心肌的缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因•休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂饮食后，情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足急性心肌梗死的先兆•50-81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死的症状•最突出并最早出现的症状是胸痛，其性质与部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及频死感，持续时间可长达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病全身症状•一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少超过39℃低血压、休克•血压下降很常见，但未必是休克，休克表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥，一般在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭•主要为急性左心衰，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿并发症•乳头肌功能失调或断裂•心脏破裂•栓塞：见于起病后1-2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如为下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺栓塞•心室壁瘤•心肌梗死后综合征实验室检查•心电图：•（1）特征性改变：•ST段抬高性：呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置；R波增高，ST段压低和T波直立并增高•非ST段抬高性：无病理性Q波，普遍ST段压低，也有ST段无变化，但又T波倒置。变异型心绞痛：ST段上抬慢性冠脉供血不足：ST段压低ST段压低的类型定位诊断可根据出现特征性改变的导联数判断•V1、V2、V3导联提示前壁心肌梗死•V3-V5导联提示局限前壁心肌梗死•V1-V5导联提示广泛前壁心肌梗死•Ⅱ、Ⅲ、aVF导联提示下壁心肌梗死•Ⅰ、aVL导联提示高侧壁心肌梗死•V7-V8导联提示正后壁心肌梗死•Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导（尤其是V4R)提示下壁心肌梗死并发右室梗死血液的检查•起病24小时-48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，C反应蛋白增高可持续1-3周心肌坏死标记物的检查•心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。肌红蛋白在起病2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时降至正常。肌酸激酶（CK)在起病6小时内升高，12小时内达高峰，3-4天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)在起病后4小时内升高，16-24小时内达高峰，3-4天降至正常。天门冬酸氨基酸转移酶（AST）在起病6-10小时后升高，24小时达高峰，3-6天降至正常。•对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白虽出现最早，但骨骼肌损伤可影响其特异性，就算早期检测结果阳性，也应再测定其它心肌坏死特异性标记物予以证实。•cTnI和cTnT虽出现稍延迟，但特异性很高，CK-MB增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功诊断标准•必须至少具备下列3条标准中的2条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变对老年人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明时，或者突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理治疗要点•死对ST段抬高的急性心肌梗死，强调早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人的就诊、各种检查、处置、转运等的时间，治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝。一般的治疗•1、休息：未行再灌注之前，应绝对卧床休息,较少不良刺激•2、吸氧：持续吸氧3-5升∕分2-3天•3、监测：急性期应入住CCU，进行心电、血压、指脉氧、呼吸监测3-5天。•4、阿司匹林：无禁忌症者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林。镇痛治疗•给予吗啡皮下注射或哌替啶（杜冷丁）肌肉注射，必要时可重复使用。•疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱。•再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯再灌注心肌治疗•起病后3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通。•1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI)：有条件的医院应尽快实施PCI，可达到最好的治疗效果•2、溶栓治疗：做后所有在症状12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。右冠狭窄术前PTCA预扩张支架植入术后消除心律失常•1、一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50~100mg静注，必要时可重复使用，至期前收缩小时或总量达300mg，继以1~3mg/min的速度静滴维持，如室性心律失常反复发作者可用胺碘酮。•2、发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。•3、缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌注或静注。•4、第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。•5、室上行快速心律失常药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律。其它治疗控制休克、治疗心力衰竭、抗凝疗法、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和极化液疗法。胸痛的护理•（1）饮食与休息：起病后4~12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。•（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。•（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。向病人讲明住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗，最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌的耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。•（4）止痛治疗的护理：遵医嘱吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。•（5）溶栓治疗的护理：溶栓前必须检查血常规、出凝血时间和血型，了解溶栓禁忌症，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用溶栓药，观察有无不良反应，如：过敏、低血压、出血，包括皮肤黏膜的出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应立即通知医生紧急处理。活动的护理•1、评估进行康复训练的适应征：包括年龄、病情进展、心肌梗死的面积及有无并发症等。如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/min，无严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克时，可进行康复训练，经溶栓或急诊PTCA+支架置入者，可根据病情提早活动。尤其是早发冠心病（年龄55岁以下）者。•2、指定运动计划：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，协助病人洗漱、进餐，在病人活动范围内，鼓励病人自理部分生活活动，以增强其自我价值感。然后逐渐过渡到床边活动，5~7天后可病室内行走、室外走廊散步。在帮助下入厕、洗澡，试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应延长卧床时间。•3、活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。心率增加10~20次/min为正常反应，如心率增加小于10次/min，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/min，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段压低，则应退回到前一个运动水平。出现以下情况时，应减缓运动进程或停止运动：（1）胸痛、心悸、气喘、恶心呕吐等（2）心肌梗死3周内活动时心率变化超过20次/min，或者是血压变化超过20mmHg（3）心肌梗死6周内活动时心率变化超过30次/min，或血压变化超过30mmHg大便的护理•1、评估排便的情况：如次数、性状及排便的难易程度。询问有无习惯性便秘，是否服用通便药物。•2、指导病人采取通便的措施：合理饮食、增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜。无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮，适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠劳动一般病人无腹泻的情况下，常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重，一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。潜在并发症的护理（心律失常）•急性期，严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内已发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗2小时内应设专人床旁心电监测，如出现频发性室性期前收缩、房室传导阻滞时，应立即通知医生，警惕室颤或者心脏骤停的发生。遵医嘱使用利多卡因等药物，准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等。潜在并发症的护理（心力衰竭）•急性心肌梗死病人在起病最初几天甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭，应严密观察有无呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的工作。饮食指导•急性心肌梗死恢复后的所有病人，均应采用饮食调节，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇小于200mg/天。戒烟的指导•戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，有研究表明，急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡危险增加22%~47%，每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟并实施戒烟计划。心理指导•应充分理解并指导病人保持乐观平和的心情，正确对待自己的病情，告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境。生活中避免对其施加压力。康复训练指导•建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。运动中以达到病人最大心率的60%~65%低强度长期锻炼是安全有效的，运动方式包括步行（在运动开始阶段安全可行）、慢跑、太极拳、游泳等，每周运动3~4天，开始时每次10~15分钟，逐步延长到每次30分钟以上，避免剧烈运动，竞技性活动，活动时间过长。用药指导•指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期门诊随诊，若胸痛发生频繁，程度较重，时间较长，服用硝酸酯制剂，疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。病人随时携带速效救心丸，一旦发生急性心血管事件，立即含服。