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追踪检查法简述龚智峰整理医院评审培训--TMHA（追踪方法学医院评价）访谈法追踪法三种方法相结合传统检查方法TMHA理论与应用追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后，评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。追踪方法学•追踪哪些病人？•前五项疾病诊断病人•病情比较复杂之病人•当日手术或检查之病人•当日或隔日出院之病人•接受跨专业治疗之病人•与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）•需门诊追踪治疗之病人•追踪访查什么？•依病人接受照护服务的路径追踪•观查单位间、跨部门间交接情形•確认提供哪些重要的照护或服务•评价不同服务间之整合及协调成效•确认服务过程中潜在问题追踪要点（1）•从哪里开始追踪？•某病区__病人一览表___病人病历___A病人•A病人进入医院的第一站__ER或OPD•目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室•A病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、•追踪哪些重点环节？•住院病人病历•病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程•工作人员在环境安全上之角色职责•营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责•对工作人员访谈•对病人或家属访谈•到急诊室访查追踪要点（2）追踪方法学的目标•评估组织系统，而非单一部门•评估医院内的团队协作•深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境卫生部医管司追踪过程•住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者•选择一位患者，透过病历，形成一个路线图•访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范•如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题•在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件•同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部医管司追踪访查工具•追踪主线及要点•追踪地图•追踪检查表•追踪资料收集表•改进建议汇总表卫生部医管司追踪主线及要点访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价人事管理部门访谈人员：评价要点：部门主管和职工人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。信息管理部门评价要点：管理计划，信息安全，病历管理后勤部门访谈人员：部门主管、员工、病人或家属病区评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者划，质量管理计划，其他规章制度质量管理部门访谈人员：部门主管和相关人员管理组追踪地图医院管理评价者评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染50/52等控制访谈人员：患者和家属、医师、护士访谈人员：麻醉师、患者家属手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等访谈人员：患者和家属、医师、护士医技科室访谈人员：病区医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等麻醉科评价要点：苏醒导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理召回，应急管理访谈人员：护士访谈人员：护士，清洁工评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU人员访谈人员：评价要点：门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理人员，医患者评估，门禁，监护仪师，患者家属等设备管理，应急处置护理组追踪地图评价者→追踪折射出问题医院整体管理状况存在的问题通过护理管理标准复合可追踪到医院发展思路和理念存在的问题医院人力资源管理存在的问题医院信息化建设存在的问题医院领导层面护理管理存在的问题医院药品管理存在的问题能感受到医院是一种什么文化医生护士在处理不良事件中存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题追踪法与传统检查法的区别(1)新的病人系统焦点：•以患者为中心，约定的服务标准•依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体过去的部分功能焦点：部门焦点是以行事每一部门为主•依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系卫生部医管司追踪法与传统检查法的区别(2)新的病人系统焦点：•面谈焦点在系统及过程•质量改进过去的部分功能焦点：•以问题及回答方式而谈•质量控制卫生部医管司病人改善病人安全改善病人照护质量改善就医流程医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态质量安全追踪方法学应用的意义卫生部医管司系统评估绩效学科功能卫生部医管司个案追踪检查要点系统追踪检查要点目的特定疾病诊疗服务是一项综合性，多学科的诊疗方案，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一。个案追踪其他Other感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DataUse环境安全EnvironmentofCare患者CareRecipientA评价者ASurveyor个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）卫生部医管司1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象患者个案追踪地图7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控卫生部医管司急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU31医院参与者医院职能部门成员（医疗、护理，质控）；被抽病例所在科室主任、护士长，以及他（她）们指定本科的员工；该病例诊疗过程所涉及其它科室的代表（如急诊、医技、药房、感控、病案等）；为便于充分了解情况，总人数不超过10人，对其它科室的代表可在访谈过程可隨请隨到。涉及的标准/指标标准：第一章至第六章的所有标准都有可能涉及，重点是第四章的第四节与第五节标准：临床路径与单病种质量管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进指标：第七章的第三节的指标：单病种质量指标需提供的文件/资料（1）医院管理（医疗、护理、质控、病案）部门提供医院发布的本病种诊疗（医疗、护理、康复）规范/或指南，诊疗组织与结构、特定人员能力授权、相关科室的连贯服务责任，监管记录等；本年度本科出院总数，本病种出院例数、死亡例数、再手术例；病案室依住院号按1至12月分别列出所选本病种清单（日期、住院号，下同）。需提供的文件/资料（2）医院管理（医疗、护理、质控、病案）部门提供医院关于在院内保持同质化服务的管理，即本病种在非本专业科的诊疗规范与质量保持一致。医院对特定病种住院时间超过30天、再手术、死亡病例的质量控制管理医院对预防性抗菌药物选择与使用时机的管理需提供的文件/资料（3）（临床科室提供）本病种诊疗规范/临床（医疗、护理）路径，诊疗组织与结构、人员能力授权清单；在检查当天全院现住院患者中，符合所选病种要求的住院5-7天、可以接受访问的患者名单（入住时间、病室与床号）。本年度所选病种特殊治疗（如溶栓、PCl、手术）例数、并发症例数，按规定网上直报例数；科室住院时间超过30天、再手术、二周与一月内再住院、死亡病例质量控制管理个案追踪主要包括以下步骤：•1.了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。•••••2.了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4.了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5.了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6.了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。追踪病例选择•本标准第七章第三节所列“单病种质量监测”规定的病例•由检查人员，依住院号次序按1至12月分别抽调出院病历26份（每月2份×12月=24份＋死亡病历2份），无死亡病历时则抽非本专业科诊疗本病种的病历，作为质量信息书面追踪用•现住院5-7天的患者。抽调在院病历5份中选出1-2份，作为现场追踪检查会议与日程（1）8：30-9：00检查人员5-10分：自我介绍，检查主要流程/路径受检科室简报20分：医院管理（医疗、护理、质控）部门领导/主管5-10分钟；临床科室领导/主管：10-15分钟9：00-10：00现场个案追踪1-2份，了解“问责”指标与“非问责”指标落实情况检查会议与日程（2）11：00-16：00出院病历信息记录追踪出院病历26份，先由检查人