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兖（yan）矿集团有限公司杨村煤矿“4.23”北风井变电所触电事故调查分析报告2008年4月23日10时10分，杨村煤矿机电工区在北风井变电所供电系统改造施工时，因职工违章打开并误入规程措施规定严禁打开的开关柜，造成1人触电死亡。死者概况：孙厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月参加工作，杨村煤矿机电工区矿井维修电工，电气维修班班长，高级技师，两届集团公司优秀技能人才。为及时查明事故原因，深刻吸取事故教训，集团公司成立由安监局、机电部等部门有关人员组成的事故调查组，对事故进行调查分析。经过现场勘查、取证，询问有关人员，查阅核实有关技术、管理资料，查明了事故的经过、性质及原因，认定该事故为责任事故。一、项目概况及实施过程杨村煤矿南、北风井变电所是保障矿井通风系统安全的要害场所，是矿井“四大运转”系统之一，属一级负荷变电所。两变电所原高压开关柜为GG1-A型开关，均由济宁开关厂生产，南风井变电所配置7台，为95年3月产品；北风井变电所配置6台，为90年9月产品。因开关柜使用年限较长，部分元器件老化，且少油断路器为淘汰产品，不能满足安全运行要求，并已达到报废年限。为确保通风系统安全，矿于2006年底决定更换上述设备，拟选用与原设备性能基本相同的新型GG1-A型开关13台，询价每台3.5万元，计划资金45.5万元，经公司审查批准列入2007年维简计划。在公司下达正式计划后，杨村煤矿在没有进行正规设计并改变原变电所位置，利用北风井低压配电室闲置空间作为新建6KV变电所的情况下，于2007年6月2日组织设备购置选型技术论证，所选开关柜为新GG1-A型产品。因该产品为内部保护A类产品，故直接选用公司内部东方机电公司为供货厂家。双方商定于2007年7月在杨村煤矿签订技术协议书，由杨村煤矿提供了原变电所供电系统草图。在技术洽谈期间，经双方到拟改造的北风井低压配电室现场测量，因空间尺寸不能满足原方案要求，由杨村煤矿在东方机电公司所推荐的几种开关柜型中，综合考虑安装空间和计划资金，选定了与原计划型号不同的井下用ZBK1-GG矿用一般型开关柜，并调整为南风井6台，北风井5台，配置数量比原设计各减少1台。2007年9月19日，由东方机电公司依据双方商定意见，绘制了高压开关系统图，经矿签字确认，并签订技术协议书。东方机电公司依据技术协议书，进行开关柜产品二次接线图设计，并于10月16日经矿签字确认。2007年10月23日，物资部和东方机电公司按规定程序签订了《产品买卖合同》。2008年2月，东方机电公司按产品规格要求进行检验后，送货到矿。杨村煤矿供应科组织机电科、计划科、机电工区进行到货验收。未办理验收手续（为报计划完成，于2007年12月提交出库验收单）。杨村煤矿将南北风井开关柜更换作为一项工程，列入矿3月份井下辅助（单项）工程作业计划表，计划3月8日-22日施工，以《杨村煤矿2月份工作总结和3月份工作安排》附表形式印发矿属各单位。项目由机电工区负责施工，机电科负责安装过程中质量监督、把关。南风井变电所改造于3月30日完成。因原计划拖后，故将原定3月份完成的北风井变电所改造计划顺延至4月份，并作为重点检修项目列入4月份矿井月度停产检修计划，计划2008年4月26-27日施工，并正式上报机电部。在实际工作安排中，北风井开关柜更换自4月15日开始施工，17日5台开关柜就位。布置方式为：自南向北按1#-5#的顺序单面排列，其中，1#、2#柜为II回路，4#、5#柜为I回路，3#柜为联络柜。22日11时进行II回路由老系统切换接入新系统，并投入运行。23日上午进行I回路安装切换工作，作业期间北风井为单回路供电。施工计划比上报的重点检修项目计划时间提前，并未按变更规定上报。二、事故经过在22日完成II回路供电切换后，4月23日大班，机电工区区长赵广党主持召开班前会，安排班长孙厚忠等5人进行北风井变电所I回路的系统切换工作，并强调认真执行停送电制度，落实好“两票三制”规定，严格按安全技术措施和本工种操作规程施工。按照措施规定，机电工区副区长赵民为项目负责人，孙厚忠为现场安全监护人，副班长李良恒为现场施工负责人，机电科负责现场业务指导并进行电气试验，作业时间为大班。在23日实际施工过程中，机电工区区长赵广党安排该项目负责人、副区长赵民下井跟班，由赵广党临时代替赵民到北风井变电所施工现场跟班。8时50分，因迎接“三防”检查，赵广党在现场对孙厚忠、李良恒强调施工安全后，9时离开现场。机电科也因迎接检查，未安排专人到施工现场进行业务指导。赵广党离开后，孙厚忠等5人继续施工。现场施工负责人李良恒按照工作票要求对原I回路高压柜电缆进行拆除，经机电科进行电缆电气试验合格后，在5#高压柜组织压接I回路负荷电缆，李良恒在5#高压柜内作业，孙新民、陈金川、李伟斌3人在5#高压柜后作业，孙厚忠负责现场安全监护。10时10分，在5#高压柜作业的李良恒等4人听到临近的开关柜前面发出响声，随即前往检查，发现孙厚忠倒在正常作业区外的3#高压柜内，II回路跳闸，北风井停电、风机停车。李良恒等人立即将孙厚忠拖出高压柜就地实施抢救，并向矿调度室汇报，同时恢复II回路供电，开启风机，并将孙厚忠送矿医院抢救。孙厚忠经抢救无效死亡。事故发生后，矿及煤业公司、集团公司有关领导、安监局、机电部等部门有关人员迅速赶到事故现场指挥应急处理，并及时向济宁市安监局报告事故有关情况。三、事故性质经调查认定，该事故为地面机电责任事故。四、事故原因经联合调查组认定，对事故发生的原因分析如下：1．现场安全监护人未履行现场安全监护职责，违章进入带电区域并打开带电的3#联络柜，误入带电间隔导致触电死亡，是造成事故的直接原因。施工措施第17条规定，“更换Ⅰ回路电源时，严禁打开1#、2#、3#高压开关柜前后柜门（带Ⅱ回路电源）”。2．没有执行工作票安全措施，未在带电开关与非带电开关之间设置遮栏和警示，导致现场安全防护设施缺失，致使不能有效阻止现场人员误入带电区域，是造成事故的主要原因。变电所第一种工作票依据《电业安全工作规程》第84条、85条、86条规定，明确要求“在3#、4#开关柜之间装设遮栏，在4#开关柜刀闸手柄上悬挂‘有人工作，禁止合闸’、‘已接地’标示牌”。但现场没有按要求设置遮栏和悬挂相应警示牌，而且错误地在有电的3#联络柜悬挂“已停电”标示牌。3．在不符合送电切换规定的情况下违规送电，致使Ⅱ回路安全防护性能达不到规定要求，现场在无安全保障的情况下继续违章作业，是造成事故的又一主要原因。送电前未对开关柜各种安全防护功能进行检查，不能实现有效安全防护；开关柜后封板部分未安装，开关柜前未铺设绝缘板，变电所正式运行基础设施不符合规定要求。调查中了解到，在22日Ⅱ回路已送电的情况下，开关柜门仍处于敞开状态，致使Ⅱ回路违章运行。4．改造方案存有严重缺陷，开关柜选型不合理，致使源头留下固有隐患，是造成事故的另一主要原因。方案制定因陋就简，没有考虑保证安全运行的需要，利用原空间尺寸狭小的低压配电室，选用安全可靠性差的一次接线系统方案，缺少1台隔离刀闸柜，改变了原设计方案和原设备型号；对厂家提供的开关柜系统图和二次接线设计图审查把关不严，对存在的技术缺陷未提出任何异议，草率签字确认，致使3#联络柜隔离开关下刀口始终处于带电状态。变电所开关柜操作通道安全距离达不到规程要求（规定不小于1.5米，实际只有1.47米）。开关柜选型不合理，选择了用于井下、防护功能较低、目前矿区已淘汰使用的开关柜。5．联络柜产品设计有漏项，产品质量管理有漏洞，致使联络柜带电显示和闭锁装置缺失，属不符合国家标准规定产品，达不到“五防”功能之一的“防止人员误入带电间隔”规定，也是造成事故的主要原因。东方机电公司在进行3#联络柜二次接线图设计时，没有考虑设置防止带电误入的DXN-Q型户内高压带电显示装置显示器及闭锁装置，技术审查把关不严，造成安全防护设计漏项。不符合GB50060-92《3-110kV高压配电装置设计规范》第2.0.4条关于“室内配电装置应设置防止误入带电间隔的闭锁装置”的要求。产品质量管理存有漏洞。本应由生产技术部门签订的技术协议书，实际由不具备相关技术资质的销售员签订，预算员审核，销售部长审批，致使系统缺陷不能及时发现。同时，产品出厂验收把关不严，尽管产品都按图纸要求检验并出具检验报告和产品合格证，但经现场2次带电开门试验发现，3#联络柜不能实现防带电误入的功能，2#、4#开关柜虽然设置了闭锁装置，但在进线电缆头带电状态下仍能打开前门，达不到设计要求。6.职工安全技能缺失，安全培训不全面，致使对现场可能引发的危险因素认识不到，不能达到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。变电所值班人员上岗前未经相关安全操作培训，不掌握新设备操作要领和安全注意事项；施工人员不清楚《电业安全工作规程》相关内容，达不到岗位应知应会要求，致使现场违章作业现象突出。7．现场安全制度措施执行不严格，安全责任不落实，安全管理混乱，是造成事故的又一重要原因。（1）变电所第一种工作票制度执行不严格。工作票执行人在未实施工作票内容的情况下，在工作票、操作票上签字；现场施工负责人未对工作票落实情况进行确认，并违规代替安全负责人签字。（2）现场岗位职责不落实。工作票执行人不履行岗位职责，未按要求设置遮栏、挂警示牌；施工负责人未对现场安全设施进行检查确认，在现场没有采取有效防护和警戒措施的情况下违章组织施工；现场作业人员自主保安意识不强，在干部违章指挥、现场存在明显安全隐患的情况下参与违章作业；现场安全监护人不仅未履行安全监管职责，及时制止现场违章行为，反而违反措施规定误入禁区，现场逐级安全责任不落实，“三位一体”、“手指口述”安全确认制度没有得到执行。（3）工区安全管理不到位。项目负责人在工程的关键时期被临时安排从事其他工作不在现场；临时替代项目负责人在现场跟班的区长也因其他工作安排而离岗，造成现场施工在关键环节安全管理缺位。特别在Ⅱ回路带电运行的特殊期间，前后柜门打开的情况下，施工人员脱岗，现场施工管理极其混乱。8.重大系统改造项目管理不规范，施工计划不严肃，措施编审不规范，是造成事故的另一重要原因。（1）项目管理不规范。以维简项目来实施生产系统关键环节技术改造，系统方案未经正规设计和严格论证，未报主管部门审批，违反煤业公司《设备管理办法实施细则（暂行）》（兖煤股生技字〔2002〕41号）第25条“实施主要设备、系统、装置的改造更新计划，应由单位机电总工程师组织技术方案论证，报公司审批”和第8条“四大系统（四大运转系统、供电系统、井下主煤流系统、洗煤系统、储装运系统等）装备的技术论证上报公司”规定。（2）项目施工安排随意。北风井开关柜更换项目列入4月份矿井重点停产检修计划，未经机电部批准，擅自提前开工，并且不能如实汇报。违反煤业公司《矿井生产系统装备检修管理办法规定》（兖煤股生技字〔2007〕37号）第19条、第37条关于“重点检修项目变更应向公司汇报”的规定。（3）措施编审程序不规范，审批制度执行不严格。措施会审只有机电科、安监处、机电工区参与，未通知与此工程有关联的部门参加。施工措施从编制、审批到传达、学习均在项目开工的前一天完成，措施编制和传达学习时间仓促。9.业务保安责任不落实，安全监管不全面，现场安全监控力度不够，导致现场问题不能及时发现、及时整改，又是造成事故的重要原因。分管技术负责人及机电科在项目方案制定、技术论证、作业计划编制和设备验收等关键环节技术把关不严，在项目施工的关键时期无专业人员现场跟班，业务指导不力。安监处对地面单项工程和零活作业汇报制度执行情况监督不力，对施工单位漏报行为追究不严格，工作安排不细致，致使施工信息掌握不充分，安全监管存有盲区。机电部对于本专业范围内重要地点的维简计划掌握不全面，工作不主动；在得知检修计划未经审批，擅自提前完成施工的情况下，未能及时追究矿方责任，也未及时到现场查明项目真实进展情况，业务保安责任不落实。10．安全认识不到位，安全教育不到位，安全管理不全面，领导责任不落实，致使职工安全意识淡薄，现场“三违”、