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-5-七台河市隆运煤矿“7·18”运输事故调查报告2019年7月18日23时05分左右，七台河市隆运煤矿（以下简称隆运煤矿）发生一起运输事故。黑龙江煤矿安全监察局对事故调查处理和抓好防范措施落实等工作进行了安排部署。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，7月20日成立了隆运煤矿“7·18”运输事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局（以下简称佳合监察分局）、七台河市监察委员会、七台河市煤炭生产安全管理局、新兴公安分局、七台河市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术、管理和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，七台河市隆运煤矿“7·18”运输事故是一起生产安全责任事故，且事故发生后煤矿迟报。一、事故企业基本情况（一）隆运煤矿上级公司情况-6-隆运煤矿隶属于七台河市东泰矿业有限责任公司（以下简称东泰矿业公司）。东泰矿业公司为民营企业，成立于2017年7月，公司现有职工63人，独立核算矿井7个（生产矿井3处、参加整治整合改扩建矿井4处），矿井核定生产能力共计60万吨/年。公司建立了安全管理组织机构，配备了总经理、总工程师、生产副总经理、机电副总经理、安全副总经理，下设安检科、通风科、生产科、地测科、机电科等安全生产职能部门。安全监管体制实行公司和煤矿两级管理。（二）隆运煤矿基本情况1.矿井概况隆运煤矿位于黑龙江省七台河市新兴区红升村境内，距七台河市中心8公里，矿区面积0.5895平方公里，行政隶属于七台河市新兴区。该矿始建于1991年，2003年正式投产，核定生产能力3万吨/年。2010年经技术改造，核定生产能力15万吨/年。该矿经济性质为个人独资企业，主要负责人为王宝，归东泰矿业公司统一管理，2018年被列为2020年末限期关闭矿井。2019年4月1日，经新兴区煤炭生产安全管理局复工复产验收取得开工合格证。事故发生时，该矿处于正常生产状态。该矿批准开采深度由+183米至-300米标高，开采92#、93#、100#、101#煤层，煤层平均厚度0.7米，煤层平均倾角12度，剩余可采储量143.24万吨。矿井相对瓦斯涌出量2.38立方米/吨，-7-绝对瓦斯涌出量0.4立方米/分，属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，所有煤层均为Ⅲ类不易自燃煤层，水文地质类型简单。2.生产系统情况（1）开拓布局：该矿为两段片盘斜井开拓。布置2条井筒，主井入风兼提升人员和物料，副井回风。一段标高由181.24米至-75米，二段标高由-75米至-268米。井下共布置1采1掘2个工作面，均位于二段-268米标高。100#层二段右五片采煤工作面煤层厚度为0.8米，倾角7度，采用走向长壁后退式开采，炮采工艺，工作面采用单体液压支柱支护，刮板运输机运输，平巷采用人力推车；100#层左五开切上山掘进工作面，炮掘工艺，湿式凿岩，锚杆支护，人力装车。（2）通风系统：该矿通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主井入风，副井回风。安装2台FBCDZ№14/2×45型对旋轴流式通风机，配套电机功率2×45千瓦，额定风量3680立方米/分，矿井总入风量1350立方米/分，总回风量1430立方米/分。掘进工作面采用FBDZ№5-2×5.5型局部通风机，压入式通风。（3）排水系统：该矿采用两段接力式排水，最大涌水量10立方米/小时，正常涌水量5立方米/小时。主井井底-75米标高，设置甲、乙水仓，容积分别为300立方米和280立方米，安设3台D46－50×10型主排水泵，电机功率110千瓦，额定流量46m立方米/小时，扬程500米，敷设两趟直径108毫米排水管路，将涌水排至地面；二段井底-286米标高设甲、乙水仓，容积分别为-8-230立方米和210立方米，安设3台80D－30×7型主排水泵，电机功率75千瓦，额定流量43立方米/小时，扬程210米，敷设二趟直径89毫米排水管路，将二段涌水排至一段水仓。（4）供电系统：该矿采用双回路供电，供电电源分别引自新建变电所7127线和新建变电所7214线，电压等级均为6千伏,导线型号为LGJ-95，供电距离2.5公里。地面设有4台变压器（S11-315/6型变压器2台，S11-M-500/6型变压器2台）为主扇、压风机、绞车等地面负荷供电。两趟长度1600米MYJV22-3×70型高压电缆入井，经主运石门变电所2台KBSGZY-500/6型变压器配出660伏电压向井下各电气设备供电。（5）提升运输系统：矿井采用两段斜井单钩串车提升。一段主井长860米，坡度25度。主轨道线路铺设30公斤/米型钢轨，轨距600毫米,轨枕为木枕。主提升机型号为JK-2.5×2.5，电机功率450千瓦，调速方式为变频调速，采用8对盘形闸制动，配用6×7+FC型直径32毫米钢丝绳。二段主井长540米，坡度20度。主轨道线路铺设22公斤/米型钢轨，轨距600毫米,轨枕为木枕，提升机型号为JTPB-1.6×1.5，电机功率185千瓦，调速方式为变频调速，采用4对盘形闸制动，配用6×7+FC型直径26毫米钢丝绳。提升容器均使用1.3吨翻斗式矿车，均配用2节XRC10型插爪式斜井人车运送人员。一段井底主运石门长度550米，采用5吨防爆特殊型蓄电池机车运输。（三）矿井证照及安全管理人员配备情况-9-该矿证照齐全且均在有效期内。采矿许可证证号：C2300002009061120021296，有效期至2019年11月25日；安全生产许可证证号：（黑）MK安许证字[2004]4146C2，有效期至2021年4月7日；营业执照号：97230900769249294M。矿长:王宝安全资格证号:230231196404201032。该矿主要负责人是矿长王宝，全面负责安全生产管理工作；技术矿长樊艳春负责技术全面工作；安全矿长石青贤负责安全生产监督检查工作；机电矿长王国强负责机电运输安全管理工作。以上安全生产管理人员安全资格证均在有效期。二、事故基本情况（一）事故区域情况事故发生在井下二段主井绞车道。二段主井斜长540米，倾角20度，巷道断面为7.5平方米，采用锚喷支护，巷道左侧为人行道，巷道右侧敷设1趟2寸消尘管路、1趟2寸压风管路，2趟3寸排水管路，风水管路距底板0.5米，距轨道水平距离0.8米，左侧吊挂2趟MYJV22-3×70型电缆，距轨道面高度2米，巷道右侧敷设信号、照明、监控等电缆。二段主井担负矿井物料和人员提升并兼做入风井。（二）事故经过2019年7月18日三班，隆运煤矿出勤22人。14时30分，-10-机电矿长王国强组织召开班前会，布置采掘工作任务，简单强调了安全注意事项。15时30分，22人集中入井。23时左右，二段下把钩工窦全明在五片车场挂3辆岩石车后，向二段绞车司机李成林发送四个点的慢速提车信号，串车上提过变坡点约7米时钩头车掉道后侧翻，蹬在钩头车上的窦全明被掉道矿车冲撞、挤压甩至上提方向轨道左部。事故当班带班领导为机电矿长王国强，事故发生时井下共有作业人员22人。（三）事故地点事故发生在二段主井五片车场变坡点上方7米运输轨道处。认定依据：（1）经现场勘查，侧翻的矿车位于距二段五片车场变坡点上方7米处。（见图1）-11-图1事故现场示意图（2）询问第一目击证人姜奎，证实有一台矿车侧翻在二段五片车场变坡点上方7米处，窦全明当时坐在翻倒的矿车旁。（3）询问当班二段绞车司机李成林，证实在其听到五片把钩工提车信号以后开车上提7米左右时，突然听见乱点信号，立即制动停车，之后一直没有动过车。（四）事故时间事故时间为2019年7月18日23时05分左右。认定依据：（1）当班绞车司机李成林2019年7月18日23时05分左右接到把钩工的乱点信号，随即制动停车。（2）值班技术矿长樊艳春于2019年7月18日23时10分接到井下发生事故的电话报告。（3）掘进班长姜奎证实，王国强向井上值班室电话报告事故距离事故发生后约5分钟。（五）人员伤亡和直接经济损失事故共造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失82.44万元。三、事故应急救援情况（一）事故现场应急处置和救援过程-12-23时05分左右，准备下班升井的掘进班长姜奎走到二段五片车场时，看到窦全明背靠翻倒的矿车坐在地上，经询问得知窦全明胸、腿部受伤不能动。姜奎立即找人救援，找到机电矿长王国强和采煤班长李凤龙。王国强于23时10分向地面值班室打电话汇报事故情况后，三人将窦全明抬到溜槽上运至地面。19日1时13分，安全矿长石青贤带领3名人员开车将窦全明送至七台河市人民医院救治。1时55分，窦全明经抢救无效死亡。（二）事故信息报告及响应23时10分，技术矿长樊艳春在值班室接到王国强从井下打来的电话。得知发生事故后，樊艳春立即下楼找到石青贤，石青贤随即向矿长王宝电话汇报事故情况，王宝安排石青贤组织救援并送伤者入院抢救。19日2时45分左右，石青贤向王宝电话汇报伤者窦全明经抢救无效死亡。5时20分，王宝向东泰矿业公司总经理张立坤电话报告了事故情况，迟报事故时长约5小时10分。6时30分，张立坤向佳合监察分局电话报告事故情况。7时左右，东泰矿业公司向新兴区政府副区长杨树宇电话报告事故情况。佳合分局接到事故报告后，立即向黑龙江煤矿安全监察局电话报告事故情况，并派员赶赴隆运煤矿了解事故详细情况。9时左右，佳合分局向黑龙江煤矿安全监察局及时上报书面事故报告单。-13-（三）善后处理情况事故发生后，隆运煤矿对遇难人员家属进行安抚和赔偿。至2019年8月3日，遇难人员家属与矿方签订了补偿协议，遇难人员遗体火化，善后处理工作结束。四、事故直接原因事故直接原因是：把钩工违章蹬车，装满岩石的矿车在上提过程中车轮压到石头后掉道侧翻，将把钩工挤伤致死。（一）事故类别经调查认定，这起事故是运输事故。主要依据如下：1.经现场勘查，二段主井轨道上停有一列共3台矿车，与钩头连接的第一台矿车侧翻在下山方向轨道右侧，第二台矿车前轮掉道，巷道内有散落的岩石和煤粉。距五片底弯道变坡点7米处2根枕木有明显破碎痕迹，距五片底弯道变坡点6.5米处道心靠近下山方向左侧轨道边缘有金属划痕，右侧枕木有明显的车轮压痕。（见图2、3）-14-图2侧翻的矿车图3第二辆矿车前轮掉道2.经现场勘查事故地点范围未见火灾、透水、片帮、顶板冒落、瓦斯及煤尘爆炸等迹象，故排除其他类事故。3.依据《七台河市公安局刑事技术支队检验报告》（七）公（刑技）鉴（法病）字〔2019〕46号，死者窦全明胸廓变形，双侧塌陷，肋骨骨折，损伤特征属于挫伤及挫创，为受钝性外力作用所形成，分析符合闭合性胸腹部损伤死亡，符合运输事故伤亡特征。（二）事故原因及相关因素1.物的不安全状态。现场还原后使用原车辆进行了5次提放车模拟试验，没有发生矿车掉道、翻车现象。经掘进班长姜奎笔录证实，在救援时发现五片车场底弯道变坡点处有一块直径约200毫米的岩石（救援时被姜奎踢到下山头）。勘查时在轨道下山方向右侧巷道中有散落的岩石，现场巷道无片帮、冒顶等现象，也未发现有其他杂物。经分析矿车是在运行过程中压到岩石导致矿车掉道，发生侧翻。2.人的不安全行为。经掘进班长姜奎证实，遇难者自己口述被运行中发生侧翻的矿车甩下来后受伤。分析认定遇难者当时违章蹬车。3.管理上的缺陷。一是煤矿安全教育培训工作流于形式，工人缺乏自我保安意识，把钩工违章蹬车。二是把钩工操作规程和-15-岗位责任制形同虚设，缺乏针对性和可操作性，且未对把钩工进行全员贯彻。三是安全隐患排查和监督检查存在盲区和死角，未巡检发现二段主井轨道存在浮石并及时清理。五、有关责任单位存在的主要问题（一）隆运煤矿1.安全管理不到位。一是未按《煤矿安全规程》第