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中煤昔阳能源有限责任公司白羊岭煤矿“11·13”一般顶板事故调查报告事故调查组二〇一七年十一月二十一日1中煤昔阳能源有限责任公司白羊岭煤矿“11·13”一般顶板事故调查报告2017年11月13日11时50分，中煤昔阳能源有限责任公司白羊岭煤矿（以下简称白羊岭煤矿）15110综采工作面轨道顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失79万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2017年11月13日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市安监局、晋中市煤炭局、昔阳县人民政府、昔阳县公安局、昔阳县煤炭局、昔阳县总工会、昔阳县安监局成立了中煤昔阳能源有限责任公司白羊岭煤矿“11·13”一般顶板事故调查组，并邀请昔阳县监委派员参加，对事故展开联合调查，同时邀请了3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）中煤昔阳能源有限责任公司基本情况中煤昔阳能源有限责任公司前身为国投昔阳能源有限责任公司，成立于2004年，主要经营范围是：煤矿投资、煤炭开采；能源、电力的生产销售；热能的生产与销售。2016年9月，按2照国务院国资委调整中央企业煤炭产业布局的安排，国投昔阳能源有限责任公司资产划归中煤集团管理。2017年8月15日国投昔阳能源有限责任公司更名为中煤昔阳能源有限责任公司（以下简称中煤昔阳公司）。中煤昔阳公司注册资金10.06亿元，职工人数3000余人，现有6个直属单位：白羊岭煤矿、黄岩汇煤矿、安平发电厂、瓦斯发电厂、销售公司、设备维修中心。8个内设机构：综合办公室、党群工作部、人力资源部、经营管理部、物资供应部、财务部、生产技术部、安全监察局。（二）白羊岭煤矿基本情况1.概况白羊岭煤矿位于昔阳县城南约13km的杜庄至下庄一带，井田位于沁水煤田东北部边缘，面积12.482km2，地质储量8551.1万吨，现有可采储量4008.8万吨。矿井核定生产能力150万吨/年，属高瓦斯矿井，水文地质类型为中等。现采15#煤层，15#煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。2.矿井主要系统概况（1）开拓系统矿井采用立井单水平开拓方式，现有主立井、副立井、1#回风斜井、2#回风斜井四个井筒。主立井：井深551m，直径5.0m，净断面19.63m2，井筒内装备1对16t多绳提煤箕斗，担负矿井的煤炭提升任务，兼做矿井进风井。3副立井：井深581m，直径7.5m，净断面44.18m2，井筒内装备一宽一窄单层多绳提升罐笼，担负全矿下料、排矸、人员升降等辅助提升任务，兼做矿井安全出口。1#回风斜井斜长642.1m，净宽3.5m，净断面10.06m2，倾角23°。2#回风斜井斜长660m，净宽4.8m，净断面16.24m2，倾角20°—23°。1#、2#回风斜井并联担负全矿井的回风任务，兼做矿井安全出口。（2）运输系统井下主要运输设备为带式输送机，中央胶带大巷、东翼胶带大巷和二采区胶带大巷均选用带宽1200mm的强力胶带输送机，担负井下煤炭运输任务。井下辅助运输设备分别为：井底车场和中央辅助运输大巷采用防爆蓄电池电机车，东翼辅助运输大巷采用无极绳连续运输车牵引矿车，担负井下材料运输任务。（3）供电系统该矿建有35kV变电站1座，双回路供电电源分别引自昔阳220kV变电站和杜庄35kV变电站，实现双回路供电。（4）通风系统矿井通风方式采用中央边界式，主、副立井进风，1#、2#回风斜井并联回风，通风方法为抽出式。（5）排水系统4副立井井底车场设有中央水泵房和主、副水仓，中央水泵房安装3台主排水泵，主、副水仓容量共计1443m3。（6）六大系统矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。（7）采掘系统目前，白羊岭煤矿井下共有1个回采工作面、3个掘进工作面。分别是：15110综采工作面，二采区轨道上山掘进面、15118轨道顺槽联巷掘进面和15118胶带顺槽联巷掘进工作面。3.管理机构设置及人员配备情况白羊岭煤矿设有矿长、党总支书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风矿长等矿级领导。设有7个职能科室，分别为综合管理科、企业管理科、驻矿安监科、调度室、机电运输科、生产技术科、通防科。设有5个区队，分别为综采队、综掘一队、综掘二队、开拓一队、钻探队。白羊岭煤矿现有在册职工1078人，其中井下职工793人，安全管理人员45人，其中A类管理人员14人，B类管理人员31人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班8:00-16:00，中班16:00-24:00，夜班0:00-8:00。4.矿井证照该矿属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证：证号为C1400002009121220050511，有效期5为2012年11月14日至2032年11月14日。安全生产许可证：证号为(晋)MK安许证字[2017]GY018Y2B5，有效期为2015年12月10日至2018年12月9日。营业执照：证号为91140000MA0GRQC49A有效期为2008年3月31日至2057年6月19日。矿长安全资格证：证号为340405196311110610，有效期为2017年5月26日至2020年5月26日。5.事故地点基本情况事故发生地点为白羊岭煤矿15110综采工作面轨道顺槽扩帮处。（1）15110综采工作面基本情况15110综采工作面位于白羊岭煤矿井田南部一采区南翼。该工作面开采15#煤，区域内15#煤厚度为2.9-6.5m,平均厚度4.6m。煤层倾角2°-11°，平均6°。15110综采工作面西部为实体煤，东部为15112综采工作面采空区，南部为矿井边界，北部为东翼辅助配风巷。15110综采工作面采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为综采一次采全高。设计倾向长度227m，走向长度2250m，可采储量337.2万吨。事故发生前该工作面已推进长度为713m。15110综采工作面布置有15110胶带顺槽、15110轨道顺槽和15110高抽巷三条巷道。其中胶带顺槽进风、轨道顺槽回风。胶带顺槽和轨道顺槽沿15#煤顶板布置。15110高抽巷沿11#煤层6顶板布置，与15#煤层间距平均为46m。（2）15110轨道顺槽基本情况15110轨道顺槽巷道设计为矩形断面，宽×高为4.7m×3.8m，断面积17.86㎡。顶板采用φ20×2300mm左旋无纵肋钢锚杆+φ17.82×7000mm钢绞线锚索+菱形网+钢筋梯的支护方式，锚杆间排距为900×900mm，锚索间排距为1800×1800mm。帮部采用φ20×2000mm左旋无纵肋钢锚杆，间排距900×900mm。15110轨道顺槽用于工作面的回风、行人及运输材料。15110轨道顺槽与15112综采工作面采空区之间留设10m宽的煤柱。15110轨道顺槽内的超前支护为三排液压单体支柱+铰接顶梁，靠15112综采工作面采空区煤柱侧的一排超前支护长度100m，靠15110工作面煤壁侧的两排超前支护长度均为70m。6.15110轨道顺槽扩帮作业情况受15112回采面采空区矿山压力及15110综采工作面超前应力叠加的影响，15110轨道顺槽靠近工作面煤壁15m范围内的巷道变形较为严重。为保证巷道断面满足通风要求，2017年10月16日，白羊岭煤矿决定对该段巷道进行扩帮卧底。10月17日白羊岭煤矿编制审批了《15110轨顺扩帮、卧底安全技术措施》。10月24日综采队开始对15110轨道顺槽靠工作面煤壁侧的巷帮进行扩刷，并对巷道进行卧底。每天分三班作业，早班进行扩帮作业，中班和夜班进行卧底作业。扩帮作业的程序为：剪开帮网—利用手镐扩刷巷帮—支护—清理落煤。7二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）企业安全管理情况白羊岭煤矿制定了隐患排查制度，每月5、15、25日由矿长组织各专业对本矿进行安全大排查。中煤昔阳公司成立安全生产委员会，设立安全监察局和其他业务部门。安全监察局对公司所属两矿每月进行不少于三次安全检查，其他业务部门根据各自业务范围,对所属煤矿进行专项检查指导。2017年10-11月，中煤昔阳公司对白羊岭煤矿组织了2次安全检查，共发现58条问题，其中：10月11日26条，10月16日32条。检查时未发现与事故相关的安全隐患。白羊岭煤矿在安全检查中也未发现与事故相关的安全隐患。（二）政府监管情况昔阳县煤炭工业局巡查队（五人小组）承担煤矿安全巡查监管职责，对所包保的煤矿进行安全监管和检查执法。昔阳县煤炭工业局派驻白羊岭煤矿的驻矿特派员主要职责是监督检查煤矿落实安全生产法律法规和上级下达的监察指令、各项安全生产措施，对所驻煤矿实施日常安全检查和重点检查。10月份以来，昔阳县煤矿安全监管巡查队第一组对白羊岭煤矿安全检查4次，共发现问题58条。其中：10月6日检查发现问题11条，10月23日检查发现问题7条，10月24日检查发现问题10条，10月26日检查发现问题30条，检查时未发现与事故相关的安全隐患。8三、事故发生经过（一）事故前的作业经过11月12日早班，综采队开始对事故发生区域进行扩帮作业。工人先剪开了事故区域巷道帮网，剪开的长度约1.7m。然后使用手镐进行扩帮，对巷帮上半部分扩了约1m深。之后对扩帮作业后形成的裸露煤帮进行了锚网支护。当班扩帮作业范围约为1.7m×1m×1.5m（长×深×高）。（二）事故发生经过11月13日早班，综采队带班长赵爱明带领本班工人入井，到15110轨道顺槽进行扩帮作业。赵爱明等人先对事故区域巷道中前一天早班扩帮形成的落煤进行了清理。11点40分左右,赵爱明准备对事故区域的顶板进行补强支护。他安排王小成等4人去20m外抬液压单体支柱，贺胜国去工作面机尾拿注液枪，他自己去扛铰接顶梁。约11时50分左右，贺胜国将注液枪拿到事故地点时，顶板突然冒落，将贺胜国埋压。事故发生后，现场人员立即进行抢救。12时30分左右，贺胜国被运送出井、送至医院。13时52分，贺胜国经抢救无效死亡。（三）事故报告经过11月13日11时50分事故发生后，班长赵爱明立即向白羊岭煤矿调度室汇报事故情况。12时30分白羊岭煤矿向昔阳县安监局、昔阳县煤炭工业局汇报事故情况。14时34分，昔阳县煤炭工业局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告事故情况。白9羊煤矿未在规定的1小时内向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告事故，属于迟报。四、事故现场勘查与分析（一）事故现场勘查情况2017年11月14日，事故调查组对事故地点进行了实地勘察，情况如下：1.在15110轨道顺槽距工作面机尾往外31m范围内巷道顶压及侧压明显显现。2.15110轨道顺槽事故地点15#煤层直接顶和伪顶均为砂质泥岩，裂隙发育。3.冒落体为15#煤层的伪顶，冒落范围2.5m×1.5m×0.5m（长×宽×厚）。4.冒落范围内两根顶锚杆已弯曲，锚杆外端水平位移量为400mm，1根锚索已剪切断裂，并随冒落体坠落到巷道。5.巷道顶板直接顶与伪顶间有水平位移擦痕，冒落体旁的直接顶与伪顶之间有明显的错动变形，在冒落后顶板裸露形成的垂直断面上有一条裂隙，贯穿整个伪顶。6.扩帮后巷道平均宽度为3.6m，未扩帮巷道最窄处宽度为2m。7.工作面煤壁向外已扩帮5.5米，完成补强支护2.8米，剩余2.7米未进行补强支护。8.帮网、顶网已经分离。9.事故地点有一把注液枪。10（二）事故原因分析经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，对事故原因分析如下：1.事故地点位于向斜轴部附近，且受15112回采面采空区矿山压力及15110综采工作面超前应力叠加的影响，巷道变形严重，伪顶水平错动、离层，导致事故地点顶板的部分锚杆、锚索变形失效。2.11月12日8点班扩帮作业完成后，未及时按照安全技术措施对事故地点顶板进行补强支护。3.贺胜国进入事故地点前，未认真观察顶板情况，敲帮问顶工作不到位。