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-1-云南能投威信煤炭有限公司观音山煤矿二井“7·2”运输事故调查报告2019年7月2日15时48分，云南能投威信煤炭有限公司观音山煤矿二井（以下简称观音山煤矿二井）E0104综采工作面上出口处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失127.6万元。事故发生后，云南能投威信煤炭有限公司（以下简称能投威信公司）启动了事故应急响应并及时向上级有关部门报告事故情况，云南煤矿安全监察局昭通监察分局（以下简称昭通监察分局）接到事故报告后立即派人赶到事故现场，了解事故情况及救援经过，并对事故调查、善后处理和下步工作提出要求。7月3日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关法律法规，由昭通监察分局牵头，会同昭通市能源局，威信县监察委、应急管理局、公安局、总工会、能源局、云南能投煤业有限公司成立了观音山煤矿二井“7·2”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和讨论分析，查明了事故-2-发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）隶属关系及上级公司情况观音山煤矿二井隶属于能投威信公司，该公司是云南省能源投资集团有限公司（以下简称能投集团）下设的三级子公司。1.能投集团概况能投集团是云南省委、省政府于2012年1月11日经省政府批准同意组建、由省国资委履行监管职能的省属国有企业，以绿色能源发展为主业。2.云南能投煤业有限公司概况云南能投煤业有限公司（以下简称能投煤业公司）是能投集团100%持股的下属二级子公司，注册成立于2015年8月10日，主营业务为煤炭开采与销售。3.能投威信公司概况能投威信公司是能投煤业公司下属子公司，于2007年8月10日注册成立，主要从事煤炭资源投资、勘察、开发、煤矿建设和煤炭产品的生产经营，现有观音山煤矿一井（建设矿井）和观音山煤矿二井（生产矿井）2处矿井。公司配备有党委书记、总经理、总工程师及分管生产、安全、机电的副总经理，设有计划经营部、生产调度室、安全质量部、生产技术部、机电管理部-3-等职能部门，并向所属2处矿井派驻了安监人员。（二）观音山煤矿二井基本情况。1.矿井概况观音山煤矿二井位于云南省昭通市威信县林凤镇，距威信县城约29km，2017年2月14日正式投产。矿井核定生产能力60万吨/年，为煤与瓦斯突出矿井，通风方式为分区抽出式，开采的C5a煤层为突出煤层，自燃倾向性为不易自燃（Ⅲ类），有煤尘爆炸危险性，水文地质类型中等。矿井采用平硐—斜井开拓，划分为2个水平7个采区开采，主要可采煤层为C5a煤层，平均厚度2.62m，煤层倾角23°-28°，设计可采储量4422.98万吨，服务年限52.7年。2.证照情况（1）采矿许可证证号（能投威信公司）：C1000002015071110139245，有效期至2045年7月30日。（2）安全生产许可证（观音山煤矿二井）：(滇)MK安许证字[2017]0005号，有效期至2020年2月14日。（3）营业执照（能投威信公司），统一社会信用代码：9153062966550430XM，长期有效。3.安全生产管理机构及人员配备情况观音山煤矿二井实行井、队（部）两级安全生产管理模式，成立了二井党总支，建有安全生产责任体系，制定有安全生产规章制度和操作规程，设置了安全生产管理机构，配备有专、兼职-4-安全生产管理人员。职能部门设有综合办公室、生产技术部（含采掘、地质、机运组）、安全部、通防部、调度室。生产连队设有综采队、掘进队，生产准备队、防突队、机运队。矿井现有在册职工450人，劳动组织为三班作业，早班8时~16时，中班16时~23时，晚班23时~8时。矿井现有井级领导5人，分别为：包云龙，观音山煤矿二井代理井长、党总支副书记，主持二井行政、安全生产经营管理工作，分管综合办公室、生产技术部，2019年7月1日起到昆明进行主要负责人安全生产知识和管理能力培训，事故发生时未在矿；徐崇朝，观音山煤矿二井党总支副书记（主持党务工作）、总工程师，负责二井党务及技术管理、安全生产标准化工作，分管通防部、防突队；杨立清，观音山煤矿二井生产副井长，负责二井生产管理工作，分管采煤队、掘进队、生产准备队；卞亚磊，观音山煤矿二井机电副井长，负责机电运输管理，分管机运队；李大勇，观音山煤矿二井安全副井长，负责二井安全管理工作，分管安全部。矿井设有专职通防副总工程师和兼职的采掘、生产、机电副总工程师。4.生产系统（1）开拓系统观音山煤矿二井采用平硐—斜井开拓，布置有主平硐、出煤平硐、排矸斜坡道、东零采区中寨进风平硐及回风平硐五个井筒，-5-主运输大巷水平标高+1100m。事故发生时，生产区域为+1100m水平东零采区，布置有E0104综采工作面，E0106探煤巷、E0103开切眼、+1100m进风石门3个掘进工作面。综采工作面采用走向长壁布置，综合机械化开采，全部垮落法管理顶板。（2）提升运输系统井下原煤采用刮板输送机和带式输送机运输：采煤工作面原煤→刮板输送机→运输顺槽→采区煤仓→运输大巷→出煤平硐至地面。井底车场、辅助运输大巷及轨道石门等处使用蓄电池电机车牵引进行辅助运输；采区轨道上山采用提升绞车运料，使用摘挂式架空乘人装置运送人员。（3）供电系统煤矿井下采用双回路10kV电源供电，一回电源线路（LGJ-185/30km）引自芒部220kV变电站（经变电站变为110KV后送至煤矿地面变电站），另一回电源线路（LGJ-185/32km）引自威信110kV变电站，两个回路电源由110kV高压联络开关切换，在矿井主工业场地设1个110/35/10kV变电站；井下10KV供电采用2趟MYJV22-3×185高压电缆经出煤平硐入井沿运输大巷供至采区变电所，经井下5个配电点供至各用电地点。（4）通风系统矿井通风方式初期采用中央分列抽出式通风，风井安装2台FBCDZE№.28/2×220型矿用对旋防爆轴流式通风机。综采工作面采用“U”形全负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式-6-通风。5.灾害防治系统矿井建立了高、低负压瓦斯抽采系统，其中2台高负压水环式真空泵（型号：2BEP5202）、2台低负压水环式真空泵（型号：2BEP6002）。安装有KJ95X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统以及紧急避险、供水施救、压风自救、通信联络、应急广播等系统。（三）事故地点概况事故发生在观音山煤矿二井E0104综采工作面上出口处。E0104综采工作面开采C5a煤层，采用走向长壁布置，装备有MG300/730-AWD1型双滚筒采煤机、SGZ764/630型刮板输送机、ZY3400/13/31Q型掩护式液压支架，于2018年11月开始回采。受地质条件影响，回采初期工作面斜长逐渐增大，每推进一定距离需逐段补充综采支架；推进到回风顺槽ED12-9′导线点后直至停采线，工作面又呈倒直角梯形状，斜长又逐渐缩短，需间隔一定距离逐架回撤综采支架。该工作面从5月30日开始回撤综采支架，此后每推进3m左右回撤1架支架。事故发生时，工作面倾斜长已由最长时的210ｍ缩短至152ｍ，工作面综采支架已回撤40架，剩余103架。事故发生地点为工作面上出口转角处回风顺槽下帮距工作面煤壁线1.0m处，事故地点巷道为梯形断面，底宽3.65m，净高2.2m，采用全断面锚网、锚杆支护。-7-现场勘查时，E0104综采工作面上出口超前支护使用单体液压支柱配合“π”型长钢梁支护，工作面上出口抽出综采支架后在采空区侧加设了5颗密集单体液压支柱。回风顺槽上帮原支设的超前单体液压支柱完好，下帮原支设的超前单体液压支柱当班回撤综采支架时已撤出。回风顺槽末端（工作面上出口附近）依次摆放有编号为101、103号的两架综采支架。101号支架在前，为当班从工作面上出口下方拖出的第一架支架，架尾距103号支架前梁1.35ｍ。103号支架为当班从工作面上出口处拖出的第二架支架，停放在工作面上出口处，支架长6.1ｍ、宽1.42ｍ、高1.85ｍ，架尾垂直正对工作面刮板输送机机尾，距工作面煤壁线1.5ｍ。103号支架停放地点巷道底板不平整，巷道下帮有宽0.3－0.5ｍ、高0.7－1.2ｍ挤压侧移堆积的条带煤矸，巷道底板上有拖移101号支架后形成的0.5ｍ深凹槽，巷道中上帮成倾斜角度为28.5°的斜坡。侧滑歪斜后的103号支架底座前端距回风顺槽上帮间距0.84m，底座尾部距回风顺槽上帮间距2.0m，支架顶部距巷道顶板间距0.2－0.4ｍ，支架尾部有一根斜撑于采空区侧由下向上顶住支架尾部救援用的单体液压支柱，支架后部下帮侧板处有1根撑于工作面刮板输送机机尾架顶起103号支架救援用的单体液压支柱，事故地点被顶起后的支架顶梁与巷道下帮间距0.28ｍ。（四）煤矿安全监管情况-8-按照相关规定，昭通市能源局负责能投威信公司下属煤矿的安全监管工作，派驻李琦、张希、刘镜3名驻矿安监员负责日常监管，其中李琦主要负责观音山煤矿一井监管工作，刘镜主要负责观音山煤矿二井监管工作。事故当天，驻矿安监员张希请假未在矿，刘镜在矿未下井。能投煤业公司1~6月到能投威信公司开展春节后复工复产验收、“2·16”事故后复产验收、安全生产综合督查、月度安全监管等安全检查4次，查出各类隐患或问题88条，最近一次检查时间为6月11日。能投威信公司1~6月对二井开展了春节前停工及节后复工检查、“2·16”事故后隐患大排查及复产验收等安全检查4次，共查出各类隐患或问题85条，开展“一通三防”、机电运输、雨季三防、地测防治水、危化品等专项检查10次，共查出各类隐患或问题221条。（五）与事故有关的其它情况1.E0104综采工作面回撤、运输支架安全技术措施制定情况：2019年5月25日观音山煤矿二井会审了编制的《观音山煤矿东零采区E0104工作面液压支架、溜槽回撤施工安全技术措施》，措施规定在综采支架回撤施工前，由生产准备队负责按设计完成装车站施工、绞车硐室施工，由综采队负责安装5号绞车，并将回风顺槽原有的6号、7号绞车采用“自牵”方式转运自距工作-9-面上出口15m、55m的回风顺槽下帮侧安装（5号绞车距工作面最远，7号绞车距工作面最近），当工作面最末一架综采支架前梁距上帮距离小于1m时，开始回撤工作面最末一架综采支架，回撤时用5号绞车牵引、单体液压支柱配合将需回撤支架牵引至E0104回风顺槽内，利用E0104回风顺槽运输系统运出；措施明确E0104工作面综采支架回撤过程中，二井综采队、准备队、机运队必须有管理人员现场跟班，井级领导无特殊工作安排，必须在E0104工作面运输、回撤地点蹲守，负责统一协调运输、回撤期间出现的任何问题；措施同时明确综采队负责将综采支架从工作面撤出并用制作的专用滑板和平板车运送至E0104工作面回风石门4号绞车上平台，生产准备队利用平板车将回撤的综采支架从E0104工作面回风石门4号绞车上平台运送至+1190m轨道石门，机运队负责将回撤的综采支架从+1190m轨道石门运输至地面。措施中还明确了巷道底鼓严重、底板倾斜不平整时，在拉移综采支架前必须人工卧底平整底板，确保底板平整后方可回撤施工，回撤施工期间，若综采支架出现歪倒趋势，则必须停止牵引，采用单体液压支柱在支架偏移侧打设“撑柱”进行防护，防止出现综采支架侧翻伤人。措施中共辨识了包括“入井人员行为规范差，自保意识差，容易出现三违”等内容的12项风险，并明确了各环节风险防控措施。6月6日观音山煤矿二井针对井下条件变化和回撤支架中存-10-在的问题会审了编制的《观音山煤矿东零采区E0104工作面液压支架、溜槽回撤施工补充措施》。补充措施规定回撤作业现场，可以根据顶板、回撤空间和支架实际情况选择回撤末一架、末二架或者末三架综采支架，回撤末二架时，需先用7号绞车辅助将综采支架拉至工作面上出口巷道内，然后