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-1-双鸭山北方升平矿业有限责任公司“12·26”放炮事故调查报告2018年12月26日23时25分，双鸭山北方升平矿业有限责任公司（以下简称升平煤矿）发生一起放炮事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2018年12月28日，成立了双鸭山北方升平有限责任公司“12·26”放炮事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局（以下简称哈东分局）副局长刘立起任组长，哈东分局、双鸭山市公安局、双鸭山市总工会、双鸭山市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）及集贤县政府、集贤县纪委监委、集贤县煤炭生产安全管理局（以下简县煤管局）派员参加，全面开展事故调查，并聘请了有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，升平煤矿“12·26”放炮事故是一起生产安全责-2-任事故。一、事故企业基本情况（一）升平煤矿概况升平煤矿位于双鸭山市集贤县县城东北10公里处，井田面积36.8平方公里。1970年建矿，1972年投产，初始井型为3万吨/年，1992年经过改扩建设计生产能力为54万吨/年，2006年核定生产能力为45万吨/年。矿界北起R9断层，南至北岗断层，东起集贤断层，西至各煤层-600米标高；采矿许可证批准开采5#、8#、9#、11#、12#、16#、17#共7层煤，现开采5#、9#层，煤尘具有爆炸性，水文地质类型简单，属低瓦斯矿井，剩余可采储量2600万吨。现有职工1371人。经济类型为有限责任公司。（二）生产系统情况1.采掘系统。升平煤矿开拓方式为斜井开拓，共5条井筒，分别是皮带主井、一主井、二副井、辅提二主井、回风井。表一井筒特征表井筒名称井筒功能及装备井口标高(米)井底标高/长(米)井筒断面(平方米)支护方式功能装备辅提二主井提矸下料JKP2.5×2.0型提升机92.928-119.372／462.687.28锚喷支护二副井辅助入风93.389-115.854／460.7867.28锚喷支护一主井辅助入风104.777-48.925／709.9396.24锚喷支护皮带主井运煤、人员升入井GDS—100钢丝绳牵引胶带输送机90.218-139.767／827.33610.08锚喷支护回风井回风BD-II-8-NO.26对旋主扇92.07162.998／29.0237.06锚喷支护该矿现有一采区、二采区、三采区共3个采区，布置“两采-3-七掘”9个工作面。一采区开采5#煤层，平均厚度0.6米，煤层倾角3-5度，倾斜长壁后退式采煤方法，爆破落煤，刮板输送机运煤，单体液压支柱支护；二采区开采9#煤层，平均厚度1.2米，煤层倾角7度，倾斜长壁后退式采煤方法，爆破落煤，刮板输送机运煤，单体液压支柱支护；三采区为开拓采区，布置8#煤层轨道运输巷和回风巷两个掘进工作面。2.通风系统。该矿采用中央并列抽出式通风，四入一回，皮带主井、一主井、二副井、辅提二主井入风，风井回风。风井安装两台BD-II-8-NO.26型对旋主扇，电机功率355千瓦，总入风量5680立方米/分钟，总回风量5870立方米/分钟。两个采煤工作面均采用“W”型通风，配风600立方米/分钟；掘进工作面采用局部通风机供风。3.供电系统。该矿双回路供电分别来自集贤煤矿变电所66千伏，线路规格为LGJ-70平方毫米型架空输电线，线路长6千米，另一回路来自福利变电所，线路规格为LGJ-70平方毫米型架空输电线，线路长12.5千米，两回路均接入矿井地面66千伏变电所，经6千伏母线I段（入井甲柜）、II段（入井乙柜）分别馈出一趟MYJV223×185平方毫米型矿用电缆至-120米水平中央配电所，再由6千伏不同母线段分别馈出两趟线路至-190米水平配电所和水泵房、-300米水平配电所和水泵房，馈出两趟线路至一区采煤变电硐室。4.提升系统。该矿主井采用GDS—100型钢丝绳牵引胶带输-4-送机，长度1080米，运输能力350吨/小时；副井安装JKP2.5×2.0-20型提升机，最大提升速度4米/秒，电机功率315千瓦，承担提升矸石和下料任务。5.排水系统。该矿正常涌水量300立方米/小时，最大涌水量350立方米/小时，在-120米、-190米、-300米3个水平井底车场附近各布置1个中央水泵房，分段集中排水。6.压风系统。该矿共有7台GFM-19.5/110型压风机，井下分别设置在一采区1台、二采区3台、三采区2台，地面1台，形成压风网络。压风主管路直径108毫米，采、掘工作面管路直径57毫米，运输大巷每100米安设一个阀门，采掘工作面每50米安设一个阀门。（三）证照及主要安全管理人员配备情况采矿许可证证号：C2300002010111120082096，有效期2018年11月8日至2019年11月9日。安全生产许可证证号：（黑）MK安许证字[2005]3165YB4C3，有效期2016年12月28日至2019年12月27日。营业执照注册号为：9123050012929322X6，有效期为长期。法定代表人、矿长银跃华，总工程师李想，安全副矿长陆积健，生产副矿长单旭东，机电副矿长王金义，以上5人均经安全生产知识和能力考核合格。安全管理实行段队、区、矿三级管理。二、事故基本情况（一）事故区域-5-事故工作面为-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面（236采煤队）。该工作面位于一采区5#煤层-120米水平轨道大巷左下，标高在-110米至-120米之间，由三下山、四下山、五下山构成对拉工作面，四下山为运输巷兼入风，三下山、五下山为回风巷（如图1所示）。图1事故工作面位置图该工作面采用倾斜长壁后退式采煤方法，煤层顶板为粗砂岩，底板为细砂岩，三、四块工作面长各100米，剩余推进长度470米。工作面刮板输送机型号为SGB420/30T，机头位于四下山，单体液压支柱支护，三四排管理，排距1米，柱距0.75米，工作面最大控顶距3.6米，最小控顶距2.6米，炮采工艺。爆破材-6-料使用煤矿许用毫秒电雷管及二级煤矿许用乳化炸药，具有产品合格证书。《作业规程》规定装药及爆破方式为正向装药，分组装药起爆，每个炮眼平均装药500克，炮眼深度1.1米，爆破进度1米，放炮连线为串联，每次起爆3个炮眼，炮眼距离0.75米，炮眼距底板0.3米沿工作面一字排开平行于底板布置。（二）事故地点事故地点：-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面（236采煤队）四块段内距四下山46.5米处（如图2所示）。图2事故现场示意图认定依据：-7-1.现场勘察，-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面四块段内距四下山46.5米处有大量血迹（如图3所示）。图3事故现场血迹图2.经当班工人现场指认，工作面内血迹处为遇难人员位置，即-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面四块段内距四下山46.5米处。3.人员位置监测系统显示，当班人员作业活动轨迹为-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面，遇难人员于洪志于16时进入工作面区域，23时40分离开。4.勘查其余作业地点，未发现有顶板、瓦斯、火、水、机电运输等事故发生迹象。综合上述，认定事故地点位于-120米水平一采区5#煤层三、四块段对拉炮采工作面（236采煤队）四块段内距四下山46.5-8-米处。（三）事故经过2018年12月26日14时40分，升平煤矿安全副总工程师兼采煤区区长许龙主持236采煤队班前会，小班出勤6人，分别是班长王立全，爆破工于辉，采煤工王显井、王永春、仲继成、于洪志。瓦斯检查员王君刚负责检查瓦斯，安全检查员李德斌负责安全检查。技术副总工程师于海丰负责领导带班。15时10分左右，当班人员入井，16时左右到达工作面后王立全开始从刮板输送机机头向机尾方向打眼。同时，于辉给打完的炮眼装药,王显井、王永春、仲继成、于洪志干零活等待出货。19时40分左右，采用并联方式连线放炮，每次放两个眼，从刮板输送机机头向机尾方向放完30个眼后，王立全和4名工人开始出货，于辉负责开刮板输送机。21时30分左右，开始向机尾方向第二阶段放炮，放完30个眼炮后出货。23时20分左右,于洪志在距离刮板输送机机头46.5米处（第31节刮板）出货时，发现一处残留煤垛，内有一个拒爆炮眼,向班长王立全进行了汇报。王立全查看发现拒爆炮眼的雷管脚线被崩断、外露0.2米，他告诉于洪志:“你先别动,我去找放炮员于辉过来处理”，然后就向刮板输送机机头爬去。当王立全爬到距离机头12米左右时，听见身后传来一声炮响,就向工作面方向喊了两声“老于”，于洪志没有回应，王立全就赶紧喊王显井、王永春、仲继成和于辉到工作面查看情况。王立全等人爬到工作面第31节刮板时，发现于洪志-9-在第一排和第二排支柱间头朝刮板输送机机头方向躺着,满脸是血,双手被炸掉。王立全立即爬出工作面向采煤区调度室电话报告事故。同时，其他人员将于洪志抬出工作面，后由运输区组织救援升井。（四）事故时间经现场勘查和调查认定，事故发生时间为2018年12月26日23时25分。认定依据：1.当班班长王立全笔录证实，于洪志发现拒爆炮眼报告王立全时间为12月26日23时20分左右。2.采煤区调度记录显示：12月26日23时29分接到井下事故报告电话。3.现场勘查人员从距离机头12米处快速爬到事发地点查看后，再爬回刮板输送机机头设置电话处，路程时间为4分钟。4.班长王立全从工作面查看完事故现场出来，找风带做担架时间为12月26日23时30分。5.当班人员在人员位置监测系统中轨迹显示：将于洪志抬出到达四下山带式输送机机头轨迹时间为12月26日23时40分。综上，认定事故发生时间为2018年12月26日23时25分。（五）人员伤亡和直接经济损失事故造成236采煤队工人于洪志死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，-10-事故直接经济损失115.05万元。三、事故应急救援情况（一）事故信息报告及响应12月26日23时29分，升平煤矿采煤区调度室包广才接到井下事故报告电话后，向采煤区安全副区长冉宪军打电话报告，采煤区随即组织开展救援工作，包广才同时向矿调度室进行了报告，矿调度长安申江于26日23时49分到矿长银跃华家里当面报告了事故。根据事故应急救援预案要求，升平煤矿立即启动应急救援工作，成立了应急救援指挥部，全力组织事故抢险救援。确认于洪志死亡后，升平煤矿于27日0时40分向县煤管局报告了事故情况。县煤管局经初步核实后于27日1时30分报告市煤管局，27日2时市煤管局将事故报告市政府和哈东分局。接到事故报告后，双鸭山市政府副市长楼中梁带领市煤管局、哈东分局相关人员紧急赶赴事故现场，指导事故调查和善后处理等相关工作。哈东分局、市煤管局、双鸭山市矿山救护队安排人员入井对事故现场进行了勘察。（二）事故现场应急处置情况按照升平煤矿应急救援安排，法定代表人、矿长银跃华，生产副矿长单旭东，安全副矿长陆积建等人立即带领工人参与救援。27日0时10分于洪志被救升井，后由救护车运往双鸭山矿业公司总医院。27日0时40分经双鸭山矿业公司总医院确认于洪志死亡。（三）事故当班领导带班情况2018年12月26日15时40分左右，矿带班领导技术副总工-11-程师于海丰在-120米石门和生产副矿长单旭东交接班。单旭东让于海丰到二采区233采煤工作面（重点面）监督处理伪顶。于海丰到233采煤工作面监督处理完伪顶并加强支护后，又到二采区9#层-225米运输巷左八下山掘进工作面和二采区9#层-225米左皮带运输巷掘进工作面检查。23时20分左右，于海丰在-120米石门和生产副总廖会学交接班。27日零时30分